Perícia médica de Genoino durou uma hora e meia

 A cardiopatia grave do

 A cardiopatia grave do Deputado José Genoíno – Palpites

Escrever sobre assuntos técnicos é cansativo. Mas, assim como para o rei da França, Paris vale uma missa, o Deputado José Genoíno, pelo que representa para a democracia brasileira, vale o esforço do debate. Vamos lá:

Qual a importância das doenças “nobres” ou doenças especificadas em lei?

Se você é o infeliz –ou feliz?- doente de algumas doenças chamadas “doenças especificadas em lei”, você tem alguns direitos que os outros não têm, seja você servidor público (RJU) ou trabalhador segurado do INSS (RGPS).

            A Lei garante esses direitos não só para o petista José Genoíno, mas também para aqueles torturadores que quebraram os dentinhos e torturaram o filhinho de dois anos do Sr. Dermi Azevedo em São Paulo, assim como para qualquer cidadão brasileiro.

Qual os principais benefícios legais proporcionados pelas doenças “nobres”?

São dois os principais:

Aposentar-se com salário integral, não importando o tempo que tenha trabalhado ou contribuído ao ser declarado inválido;Após aposentar-se pode pleitear a isenção do imposto de renda.

Para o cidadão ter esses direitos, uma Junta Médica Oficial, “com base na medicina especializada”, como diz a lei, deve atestar que é inválido por ser acometido de uma das doenças enumeradas.  

O Deputado Genoíno aposentou-se com proventos proporcionais ao tempo de serviço. Em seguida, como milhares de cidadãos brasileiros em situação semelhante, buscou ser enquadrado como portador de uma doença especificada em lei, no caso a cardiopatia grave, para ter acesso à integralidade salarial e à isenção de imposto de renda.

Tudo indica que os magistrados utilizarão as conclusões da Junta Médica como fator contribuinte para a tomada de decisão sobre a continuidade de sua prisão domiciliar. O que dá um peso colateral à manifestação da Junta.  

Quais são as doenças “nobres”?

Para os servidores públicos (Lei 8.112/90 art.186 § 1º) são as seguintes:

Acidente em serviço, Moléstias profissionais, Tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira posterior ao ingresso no serviço público, hanseníase, cardiopatia grave, doença de Parkinson, paralisia irreversível e incapacitante, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estados avançados do mal de Paget (osteíte deformante), Síndrome de Imunodeficiência Adquirida – AIDS, e outras que a lei indicar, com base na medicina especializada.

Para ver a lista do INSS: Lei 8213/91 art. 151

Para ver a lista da Receita Federal: Lei 7.713/88, art. 6º, inciso XIV.

            Dizem as más línguas, jocosamente, que algumas doenças dessas listas foram acrescentadas por pedidos (imperiais) de alguns dos ditadores militares, por interesse próprio ou do clã.  Embora as leis atuais que as regulamentam sejam todas de anos pós-ditadura, a prática já existia em decretos da ditadura, anteriores às leis atuais. 

Que são juntas médicas oficiais, como atuam?

            Juntas são lugares de choro, xingamentos e ameaças. Porque muitos querem os benefícios e, às vezes, não têm direito.

            O INSS tem as suas juntas médicas. Os governos estaduais e municipais têm ou podem ter as suas juntas, basta criá-las por ato administrativo. A Câmara Federal, como estamos acompanhando no caso do Deputado Genoíno, tem a sua junta. Os Tribunais têm as suas juntas. O Governo Federal tem as suas juntas.

            No caso do Governo Federal, até há pouco tempo cada órgão federal buscava formar as suas juntas. Eram serviços lábeis, porque muitas vezes o órgão não dispunha de quantidade suficiente de médicos e, mais importante, as condutas e conclusões das juntas não raras vezes eram díspares.

 Em conseqüência, o governo publicou o Decreto 6.833, de 29/04/2009, criando o SIASS, que é um subsistema que tem como finalidade, entre outras, a realização de perícias oficiais, objetivando uniformizar os procedimentos. A Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão – SRH MPOG ficou encarregada de gerir esse serviço.

Os órgãos federais se associam em grupos para formar um SIASS e dispor de Juntas Oficiais e outros serviços de saúde ocupacional em comum.

Em 2010 a SRH, através da Portaria SRH MPOG nº 797 de 22 de março de 2010, publicou o Manual de Perícia Oficial em Saúde do Servidor Público Federal (de agora em diante vamos denominar Manual para simplificar).

A publicação desse Manual foi um evento muito importante no mundo da perícia oficial porque ele, naturalmente, tenta orientar critérios de perícia e uniformizar condutas. Antes dele já existiam outros manuais, em que os peritos se baseavam, como o do Ministério da Saúde, da Previdência Social, do Exército, etc. e nos quais o atual Manual buscou inspiração.

Resumindo, esse Manual, hoje, é indispensável a qualquer Junta Médica Oficial, em qualquer nível. O que não quer dizer que não apresente falhas, como veremos.

Uma junta médica oficial é geralmente composta por três médicos. De qualquer especialidade.

É comum, por exemplo, que um periciado com problemas ortopédicos reclame da Junta que o avaliou por não haver ortopedistas em sua composição. Isso não tem embasamento legal. Se o serviço pericial dispõe de médicos especialistas naquela área relativa ao pleito, é aconselhável a inclusão deles na Junta.  Foi o que vimos na Junta Oficial da Câmara Federal que assinou o último laudo do Deputado: Todos os médicos se identificam como cardiologistas. Mas não há essa obrigação. 

O Art. 160 da Lei 8.112/90 apresenta a exigência da presença de um psiquiatra na junta que avalia servidores públicos submetidos a processo administrativo, “quando houver dúvida sobre a sanidade mental do acusado”. É caso único na legislação.

Normalmente, ao avaliar um pleito, a Junta Médica recebe laudos do médico assistente do periciado. Se achar necessário, pode solicitar exames ou laudos de outros especialistas.  E após avaliar tudo, emite o seu próprio Laudo.

Se houver desacordo do periciado com o Laudo, há a previsão legal de Pedido de Reconsideração ou Recurso (Arts. 106-108 da Lei 8112/90)

O que é Perito Judicial e Assistente Técnico?

Quando o magistrado tem alguma dúvida em relação a determinados aspectos técnicos que aparecem nas demandas judiciais, pode nomear um Perito Judicial, expert naquela área, que fará o seu Parecer, auxiliando o juiz a tomar a decisão.

Esse procedimento é regulamentado nos Arts. 420 a 439 do Código do Processo Civil/Lei 5.869/73.

Quando o magistrado nomeia um Perito Judicial, a outra parte tem o direito legal de apresentar um Assistente Técnico que funciona como uma espécie de “Fiscal” e pode apresentar os chamados Quesitos, que são questões elaboradas e apresentadas ao Perito Judicial. Elabora-se esses Quesitos de forma que as prováveis respostas do Perito ratifiquem o pleito da parte representada pelo Assistente Técnico.   Os juristas do Blog do Nassif podem elucidar isso melhor.

A Junta de cardiologistas da UnB convocada pelo Magistrado para avaliar a situação do Deputado Genoíno e embasar a manutenção ou não de sua prisão domiciliar, na verdade funciona como um Perito Judicial. Houve um Assistente Técnico para representar o interesse do Deputado?

Às vezes se lê ou se ouve na mídia esses cardiologistas serem denominados de Junta Oficial da UnB. É um equívoco. A Junta Oficial da UnB é a Junta do SIASS/UnB. Melhor é dizer: Peritos Judiciais convocados pelo Magistrado entre cardiologistas que trabalham na UnB, para avaliar o caso do Deputado.

 A Junta Oficial da Câmara dos Deputados emitiu Laudo analisando a situação trabalhista do Deputado Genoíno: Disse que ele não tem cardiopatia grave e que não tem invalidez, ou seja, tem capacidade laborativa preservada, portanto não tem direito a receber o salário integral de seu cargo nem direito a requerer isenção de imposto de renda.

Os cardiologistas da UnB, convocados pelo Magistrado para atuarem como Peritos Judiciais, afirmaram que o Deputado pode suportar a vida na prisão. E o reavaliaram ontem, dia 12/04/2014, mas ainda não publicaram o Laudo conclusivo.

São avaliações com fins diferentes, mas que podem se reforçar. 

O que é cardiopatia grave?

Segundo o Manual, para tipificar cardiopatia grave deve-se adotar os critérios da II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave da Sociedade Brasileira de Cardiologia em consonância com a classificação funcional cardíaca adotada pela NYHA – New York Heart Association.

            A NYHA sugere que devemos classificar cardiopatia grave de acordo com o nível de intensidade em que o doente sente os seguintes sintomas: Fadiga, palpitação (batedeira do coração), dispnéia (falta de ar) e angina do peito (dor no peito).

            Sabemos, pelo Relatório do Dr. Geniberto Paiva Campos, publicado aqui no Blog do Nassif, que o Deputado Genoíno está no nível I dessa classificação, ou seja, não apresenta esses sintomas em uma atividade física ordinária.

            Portanto, apenas por esse critério meramente funcional da NYHA, podemos apressadamente concluir que o Deputado não teria cardiopatia grave. Mas.

            Vejamos os critérios da II Diretriz: Fazendo um resumo, há um agrupamento das manifestações cardíacas em síndromes:

Síndrome da insuficiência cardíaca congestiva eSíndrome de hipoxemia e/ou baixo débito sistêmico cerebral secundário a uma cardiopatia /            As síndromes 1 e 2 podem caminhar juntas.

Cardiopatias hipertensivasCardiopatias primárias ou secundárias (pericardites inclusive)Cardiopatias valvularesCardiopatias congênitasCor pulmonale crônicoHipertensão arterial sistêmica com cifras altas e complicadas com lesões irreversíveis em órgãos-alvos: cérebro, coração, rins, olhos e vasos arteriaisDoenças da aorta

Síndrome de insuficiência coronariana

Cardiopatia isquêmica 

Síndrome de arritmias complexas

Arritmias complexas e graves

            Nessa lista de patologias da II Diretriz dois itens estão relacionados com a doença atual do Deputado: A Hipertensão Arterial sistêmica complicada com lesões irreversíveis em vasos arteriais (dissecção da aorta) e as Doenças da Aorta (dissecção da aorta). Ambas se equivalem.

            A II Diretriz diz o seguinte sobre as Doenças da Aorta (Item 8 da Diretriz):

“8) Doenças da aorta  :  As doenças da aorta, principalmente em sua porção torácica, são patologias com morbimortalidade elevada. Tanto o tratamento clínico quanto o cirúrgico ainda estão relacionados a elevadas taxas de mortalidade, tornando esse grupo de patologias alvo de extrema importância no tópico das cardiopatias graves.”

            Isso é o mesmo que dizer que as doenças da aorta são patologias classificadas como cardiopatias graves por excelência, hors concours.

            As doenças do coração enumeradas na II Diretriz devem ser comprovadas em exames[1] e correlacionadas com a clínica (aquela da NYHA: fadiga, palpitação, dispnéia e angina do peito) para serem consideradas como cardiopatias graves. A exceção são as doenças da aorta. Uma dissecção de aorta deixa o paciente à beira da morte, mesmo depois de operado, e por isso é classificado pela II Diretriz como cardiopatia grave, mas pode não provocar nenhum dos sintomas requeridos pela NYHA, nem demonstrar alterações na maior parte dos exames, simplesmente porque não é uma doença do coração em si, mas da aorta ligada a ele. Por essa gravidade que ela contém, mesmo sem ser uma doença do coração, em sentido estrito, é classificada pela II Diretriz como CARDIOPATIA GRAVE.  

            Esse pulo do gato foi muito bem percebido pelo médico assistente do Deputado, Dr. Geniberto, e aparentemente não está sendo levado em conta pelas Juntas que o têm avaliado.

          O que é dissecção de aorta?

Dissecção da   aorta é doença gravíssima. Uma equipe da Universidade de Stanford fez uma classificação da doença baseada no segmento da artéria onde se localiza a dissecção. Se envolve a parte mais perto do coração, a aorta ascendente, é chamada tipo A, se ocorre apenas em outras partes, por exemplo na aorta descendente, é chamada tipo B. Dissecção tipo A geralmente traz conseqüências mais danosas, mas isso não significa excluir a tipo B da situação de extrema gravidade e risco.   

O Relatório do Dr. Geniberto não informa se a dissecção de aorta do Deputado foi de tipo A ou tipo B. Não importa, ambas são graves.

A II Diretriz define alguns tópicos de gravidade na dissecção de aorta:

“Dissecção de aorta

Dissecão aguda de aorta (menos de 15 dias entre os sintomas e o diagnóstico), envolvendo porção ascendente (tipo A – Stanford), com ou sem envolvimento da válvula aórtica; dissecção aguda de aorta (Tipo B – Stanford), associada a comprometimento de órgão-alvo, ruptura ou iminência de ruptura (formação sacular), extensão retrógada e nos portadores de síndrome de Marfan; dissecção não aguda da aorta associada a envolvimento de órgão-alvo, sintomas recorrentes, progressão retrógrada  ou anterógrada da lesão intimal, já preestabelecida.”

            Se a dissecção que acometeu o Deputado for do tipo A, a II Diretriz já a considera cardiopatia grave automaticamente. Se for do tipo B, a II Diretriz manda valorizar se há ruptura ou iminência de ruptura. Não sabemos se havia. Entretanto, como houve emergência para operar, conclui-se como provável essa condição. Outra condição a valorizar na dissecção tipo B é o comprometimento de órgãos alvos. Não temos dados para saber, a partir do Relatório do Dr. Geniberto, se houve paraplegia, alterações renais, insuficiência arterial de membros inferiores, etc. Mas no Relatório consta a descrição de um episódio de isquemia cerebral. Não interessa se essa isquemia foi provocada pela dissecção em si ou por microtromboses pós-operatórias, configura-se como comprometimento de órgão-alvo.

            Portanto, concluindo, seja a dissecção de aorta do Deputado tipo A ou tipo B, a II Diretriz a caracteriza como Cardiopatia Grave.

            Esse reconhecimento por si já dá o direito ao Deputado de pleitear a sua isenção de imposto de renda junto à Receita Federal.

            Quanto ao pleito de ter reconhecida a aposentadoria por invalidez por ser portador de doença especificada em lei é necessário discutir, além do conceito de cardiopatia grave, também os conceitos de capacidade/incapacidade laborativa e de invalidez. O que faremos na sequência.

            Médicos e leigos podem pesquisar facilmente na internet sobre a dissecção de aorta. Em respeito ao Deputado, não vamos ficar expondo estatísticas do mau prognóstico da doença. Basta replicar aqui a parte conclusiva de um trabalho da equipe de cirurgiões torácicos do Hospital Universitário da Universidade de Coimbra-Portugal. Eles atenderam 78 casos de dissecção em dez anos e concluem assim (Atenção! Na primeira frase temos sintaxe Camoniana!):

    “A cirurgia é raramente, se é que alguma vez, curativa; por isso, o controlo a longo prazo (provavelmente para toda a vida) é essencial e inclui o controlo apertado da hipertensão arterial e a vigilância dos segmentos aórticos não excisados e, em especial, do falso lúmen patente distal, numa tentativa de evitar a rotura e minimizar as consequências da formação de falsos aneurismas”

“Como factores de risco predominantes observaram-se a hipertensão arterial, a doença do tecido conjuntivo, o tabagismo e a insuficiência renal crónica”

Dissecção Aguda da Aorta – DAVID PRIETO, MANUEL J. ANTUNES

Centro de Cirurgia Cardiotorácica

Hospitais da Universidade de Coimbra. Coimbra, 2005

O mais importante a concluir dessa afirmação é o seguinte: Dissecção de aorta não tem cura. Mesmo operado, com sua artéria aorta “amarrada” e “entubada” para não continuar a se rasgar ou romper, o doente continua sob risco.  É situação análoga a um descolamento de retina, pode-se colar e “amarrar” a retina, mas nunca é totalmente seguro. A diferença é que na retina perde-se um olho, na aorta perde-se a vida.

Como se define incapacidade laborativa e invalidez?

Vamos transcrever aqui partes do Capítulo I do Manual de Perícia do Servidor para ajudar a esclarecer o assunto, e fazer alguns comentários:

Capacidade Laborativa

É a condição física e mental para o exercício de atividade produtiva. É a expressão utilizada para habilitar o examinado a desempenhar as atividades inerentes ao cargo, função ou emprego. O indivíduo é considerado capaz para exercer uma determinada atividade ou ocupação quando reúne as condições morfopsicofisiológicas compatíveis com o seu pleno desempenho.

A capacidade laborativa não implica ausência de doença ou lesão. Na avaliação da capacidade deve ser considerada a repercussão da doença ou lesão no desempenho das atividades laborais.

Comentário: Quando a Junta se manifesta dizendo : 1. O periciado não é portador de invalidez para atividades laborativas 2. O Periciado não é portador de Doença Especificada em Lei, do ponto de vista médico-pericial.     Esse “ponto de vista médico-pericial” quer dizer apenas isso: Não se nega que ele tenha uma doença, mas ela não atrapalha a capacidade laborativa do periciado para o exercício do seu cargo.

Incapacidade Laborativa

É a impossibilidade de desempenhar as atribuições definidas para os cargos, funções ou empregos, decorrente de alterações patológicas consequentes a doenças ou acidentes. A avaliação da incapacidade deve considerar o agravamento da doença, bem como o risco à vida do servidor ou de terceiros, que a continuação do trabalho possa acarretar. O conceito de incapacidade deve compreender em sua análise os seguintes parâmetros: o grau, a duração e a abrangência da tarefa desempenhada.

Comentário: A dissecção da aorta é considerada uma cardiopatia grave pela II Diretriz justamente pelo alto grau de risco à vida que representa mesmo depois da cirurgia. Um doente de insuficiência cardíaca ou arritmias complexas do coração pode ter fadiga, palpitação, dispneia e angina do peito que impossibilite o seu trabalho. O doente com dissecção da aorta pode não ter esses sintomas, mas tem alto risco de vida. Ele tem um grande vaso “amarrado”, para não estourar, e que pode estourar a qualquer momento. Uma crise de hipertensão aumenta enormemente as chances de estourar. Um deputado lida com diferenças de opinião em plenário, com situações estressantes, pressões. Parece óbvio que o exercício desse cargo pode acarretar o agravamento da doença, bem como o risco de vida, como diz o Manual.

1 • Quanto ao grau: a incapacidade laborativa pode ser parcial ou total:

a. considera-se como parcial o grau de incapacidade que permite o desempenho das atribuições do cargo, sem risco de vida ou agravamento;

b. considera-se como incapacidade total a que gera impossibilidade de desempenhar as atribuições do cargo, não permitindo atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos

servidores detentores de cargo, função ou emprego.

Comentário: Seguindo o mesmo raciocínio do comentário anterior, se há risco para o portador de dissecção de aorta exercer o cargo de deputado, então a incapacidade é total, segundo o conceito do Manual.

2 • Quanto à duração: a incapacidade laborativa pode ser temporária ou permanente:

a. considera-se temporária a incapacidade para a qual se pode esperar recuperação dentro de prazo previsível;

b. considera-se permanente a incapacidade insuscetível de recuperação com os recursos da terapêutica, readaptação e reabilitação disponíveis à época da avaliação pericial.

Comentário: Diante da literatura brasileira e mundial sobre dissecção de aorta, sobre o seu prognóstico, alguém teria condições de afirmar que essa doença tem uma recuperação previsível e segura?

3 • Quanto à abrangência profissional: a incapacidade laborativa pode ser classificada como:

a. uniprofissional – é aquela em que o impedimento alcança apenas uma atividade específica do cargo, função ou emprego;

b. multiprofissional – é aquela em que o impedimento abrange diversas atividades do cargo, função ou emprego;

c. omniprofissional – é aquela que implica a impossibilidade do desempenho de toda e qualquer atividade laborativa que vise ao próprio sustento ou de sua família.

Comentário: Ver comentário logo abaixo no item Invalidez. 

A presença de uma doença, por si só, não significa a existência de incapacidade laborativa. O que importa na análise do perito oficial em saúde é a repercussão da doença no desempenho das atribuições do cargo.

Comentário: Um safenado, bem sucedido em sua cirurgia, pode jogar tênis, futebol e trabalhar normalmente. Pode-se dizer o mesmo de um portador de dissecção de aorta, hipertenso, em uso de anticoagulante porque já teve um episódio de isquemia cerebral, idoso de 68 anos? O parágrafo acima é uma reafirmação do conceito de “ponto de vista médico-pericial”: Para o perito a doença “existe” apenas se interfere na capacidade laborativa. Como a Junta da Câmara julgou que o Deputado tem capacidade laborativa para exercer seu cargo, consequentemente também não pode enquadrá-lo como portador de Doença Especificada em Lei (no caso a cardiopatia grave), caso contrário tornaria a decisão um paradoxo, uma contradição. 

Invalidez

No âmbito da Administração Pública Federal, entende-se por invalidez do servidor a incapacidade total, permanente e omniprofissional para o desempenho das atribuições do cargo, função ou emprego.

Considera-se também invalidez quando o desempenho das atividades acarreta risco à vida do servidor ou de terceiros, o agravamento da sua doença, ou quando a produtividade do servidor não atender ao mínimo exigido para as atribuições do cargo, função ou emprego.

Comentário: Como já comentado acima, no caso do Deputado Genoíno conclui-se pela invalidez especialmente pelo risco que o desempenho das atividades de seu cargo acarreta à sua vida. Isso é bastante.

Aqui podemos apontar um erro do Manual de Perícias do Servidor: Incluir no conceito de invalidez a incapacidade omniprofissional. Nem o Manual de Perícias da Previdência Social (O Manual do povão do INSS, geralmente mais rígido que o dos servidores) aceita isso, utilizando a noção de incapacidade multiprofissional e chamando a incapacidade omniprofissional de conceito teórico. Mas isso é outra longa discussão. Vamos deixá-la para os juristas do direito previdenciário.   

Conclusão:

A partir da história da doença do Deputado José Genoíno e dos regulamentos que definem cardiopatia grave, incapacidade laborativa e invalidez, podemos afirmar que o mesmo tem uma doença grave, especificada em lei, e que é inválido no sentido médico-pericial.

É muito importante lembrar o seguinte: Doenças da Aorta, citadas nominalmente pela II Diretriz o aneurisma, a dissecção e o hematoma de aorta, são enquadradas como cardiopatia grave e como provocadoras de invalidez de maneira diferente das outras doenças do coração. O perito deve estar atento a isso. Enquanto nas demais cardiopatias é de suma importância avaliar a questão funcional (fadiga, palpitação, dispneia e angina) e os exames (ver lista na nota 1 abaixo), nas doenças da aorta isso não é importante porque os exames podem estar absolutamente normais (exceto, óbvio, os exames que indicam a própria dissecção como o ecocardiograma, tomografia e ressonância) e o doente sem nenhum dos sintomas que indicam comprometimento da função do coração, e no entanto, pela gravidade do risco, deve ser enquadrado como cardiopata grave, segundo a II Diretriz. É uma exceção à regra geral.  

O Deputado José Genoíno compareceu novamente perante uma Junta de Peritos Judiciais designados pelo magistrado para avaliar se apresenta condições de ir para a prisão ou se, por motivos de saúde, continua em prisão domiciliar. Será se teve reconhecido o direito legal a apresentar um Assistente Técnico? Se teve, que quesitos apresentou aos peritos judiciais? Se eu tivesse podido, teria sugerido os seguintes: 

Quesitos:

A II Diretriz afirma:  “As doenças da aorta, principalmente em sua porção torácica, são patologias com morbimortalidade elevada. Tanto o tratamento clínico quanto o cirúrgico ainda estão relacionados a elevadas taxas de mortalidade, tornando esse grupo de patologias alvo de extrema importância no tópico das cardiopatias graves.” O periciado, sendo portador de uma doença grave da aorta, se encaixa, na classificação da II Diretriz, como cardiopata grave, de alto risco?A dissecção de aorta é uma cardiopatia grave sui generis. Nela não se deve procurar os sinais de deficiência funcional sugeridos pela NYHA- New York Heart Association, quais sejam, fadiga, palpitação, dispneia e angina de peito. Seu paradigma é o risco de vida iminente. Portanto não se pode dizer que o periciado está bem e seguro apenas porque não apresenta esses sinais.  Os peritos concordam?A equipe de cirurgia torácica da Universidade de Coimbra, com vasta experiência no atendimento e acompanhamento de pacientes com dissecção de aorta, afirma: “a cirurgia é raramente, se é que alguma vez, curativa; por isso, o controlo a longo prazo (provavelmente para toda a vida) é essencial e inclui o controlo apertado da hipertensão arterial e a vigilância dos segmentos aórticos não excisados e, em especial, do falso lúmen patente distal, numa tentativa de evitar a rotura e minimizar as consequências da formação de falsos aneurismas. Muitos outros centros de cirurgia torácica brasileiros e mundiais compartilham essa convicção. Sendo assim, o periciado necessita de acompanhamentos e avaliações constantes, sim ou não? Um dos fatores de risco predominantes, tanto na gênese inicial como na recidiva da dissecção de aorta é a hipertensão arterial. Todos sabemos, até os leigos, que situações de ansiedade e estresse podem levar a crises hipertensivas. Onde o periciado tem mais chances de ser submetido a situações estressantes: Em seu domicílio, rodeado de seus entes queridos, que velam por ele, com alimentação adequada e sossego ou em um ambiente prisional brasileiro? No caso de uma situação de emergência, uma crise hipertensiva, uma síncope (por isquemia cerebral), uma recidiva da dissecção, etc. O quadro seria mais precocemente percebido na solidão de uma cela de cadeia ou entre os parentes, em casa, com um serviço de enfermagem domiciliar ou home care? Um senhor de 68 anos, hipertenso, com dissecção de aorta, um episódio de isquemia cerebral no pós-operatório, tomando medicação anticoagulante oral, 40 anos de tabagismo, com aterosclerose coronariana e carotídea, apresenta-se realmente em boas condições de enfrentar um ambiente prisional?

Últimas observações:

No Código de Ética Médica há um artigo que tipifica como antiético assinar perícias, laudos, etc. (e por extensão, penso, também comentar) quando você não examinou o paciente. Bem, o que me autorizou a fazer os comentários foi justamente a condição sui generis das doenças da aorta. Como nelas não tem muita importância a avaliação clínica de sintomas e os exames da situação do coração, pode-se emitir opiniões baseadas no Laudo do médico assistente (perícia documental), na literatura médica e na experiência.  

Alguém (cheio de má-vontade) pode alegar que o Deputado reassumiu o cargo na Câmara Federal já doente, e que se já era inválido, porque que só agora reivindica a condição de invalidez? Ora, certamente o Deputado se julgava capaz, depois veio o episódio da prisão, que deve ter mexido muito nas realidades objetivas e subjetivas, ou o Deputado voltou à Câmara, mesmo doente, porque achava que, uma vez lá, pudesse administrar melhor a questão de sua aposentadoria. Não interessa. Isso não muda nada a situação. O Deputado é portador de uma cardiopatia grave, de alto risco, seu lugar é aposentado, em seu lar, com acompanhamento regular de sua situação de saúde por seus médicos assistentes.

Vida longa ao Deputado.

            O autor é médico do trabalho e oftalmologista. Trabalhou muitos anos com perícia médica.

[1] Dados importantes dos exames laboratoriais na avaliação de cardiopatia grave (Esse é um esquema de uso próprio do autor, quando trabalhava com perícia médica, pode não estar completo ou atualizado):

QRS > 120ms denota bloqueios importantes – ECG e HolterLimitação da capacidade funcional < 5MET (gasto calórico de 5 MET) – ergoespirometriaAngina em carga baixa < 5MET – ergoespirometriaDéficit inotrópico ( PA sistólica não sobe ou até cai. Normal é subir até 220mmhg, diastólica deve subir no máximo 15mmhg) –  TE/ergoespirometriaInsuficiência cronotrópica: não há aumento da freqüência cardíaca – ergoespirometriaDuplo produto (FC x PAS) > 40000 indica boa situação, abaixo de 25000, o contrário – ergoespirometriaFração de ejeção < 35 isoladamente – Ecocardiograma com Doppler ou Cintilografia com TEFração de ejeção < 40 associado a outros fatoresMassa ventricular esquerda acima de 163 g/m em homens e de 121 g/m em mulheres e que não regride com o tratamento – EcocardiogramaComportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE < 5%) – Cintilografia com TEÁrea de necrose pós-infarto > 20% – Cintilografia com Tálio, PET com FD6 ou RNMLesão de tronco de coronária esquerda > 50% – CineangiocoronariografiaLesões em três vasos, moderadas a importantes (>70% em 1/3 proximal ou médio), e, eventualmente, no leito distal, dependendo da massa miocárdica envolvida – CineangiocoronariografiaLesões em um ou dois vasos > 70%, com grande massa miocárdica em risco – CineangiocoronariografiaAlterações de grandes vasos: aneurisma ou dissecção de aorta, estenose de carótida > 70% assintomática e > 50%b sintomática – EcocardiogramaFração de regurgitação > 60% na insuficiência mitral e insuficiência aórtica – Ecocardiograma c/ Doppler ou Estudo hemodinâmico cateterismoÁrea valvar < 1cm2 e pressão sistólica da art. Pulmonar > 50mmhg na estenose mitralCardiomegalia com índice cardiotorácico > 0,5 – Raio X de Tórax PA e Perfil

Exames laboratoriais mais importantes:

Radiografia de tórax AP e Perfil:

Cardiomegalia com índice cardiotorácico > 0,5Congestão venocapilar pulmonarDerrame pleural bilateral ou unilateral importante

Eeletrocardiograma de repouso:

Zona elétrica inativa (localização e magnitude)Alterações permanentes e significativas na repolarização ventricularAlterações isquêmicas de ST-T (tipo segmento ST permanentemente elevado, configurando possibilidade de aneurisma ventricular)Distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular (QRS maior que 120ms)Hipertrofia ventricular esquerda, de grande magnitudeFibrilação atrial crônicaArritmias ventriculares complexas (associar com dados do Holter)

Eletrocardiograma de esforço  TE – TE-CP (Teste de esforço cardiopulmonar, ergoespirometria)

Limitação da capacidade funcional (<5MET)  =  VO2 pico < 17,5ml/kg/minAngina em carga baixa (<5 MET)Infradesnível do segmento ST: precoce, (carga baixa), acentuada (>3mm), morfologia horizontal ou descendente, múltiplas derivações, duração prolongada (> 6 min no período de recuperação)Supradesnível  de ST, sobretudo em área não relacionada a infarto prévioComportamento anormal da pressão (efeito inotrópico)Insuficiência cronotrópica (elevação inadequada da FC, descartado o uso de drogas que possam alterar o cronotropismo, como betabloqueadores)Sinais de disfunção ventricular esquerda associada ao esforçoArritmias ventriculares complexas, durante ou pós-esforçoDuplo produto FC x PAS

Eletrocardiografia dinâmica – Holter

Alterações isquêmicas dinâmicas (ST – T), associadas ou não à dor anginosa, com ou sem sintomas de disfunção ventricular esquerdaIsquemia miocárdica silenciosaArritmias ventriculares complexas, transitórias ou nãoFibrilação atrial e flutter atrial associados à isquemiaDistúrbios de condução atrioventricular e intraventricular relacionados à isquemia – bloqueios de ramos induzidos pelo esforço físico.

MAPA – Mapeamento ambulatorial da pressão arterial

Pressão diastólica > 110 risco a curto prazoPressão diastólica média < 110 risco no longo prazo

Ecocardiografia bidimensional com Doppler de fluxos valvulares

Fração de ejeção < 0,40 (valor específico para o método)Alterações segmentares de grande magnitude ou vários segmentos  que modificam a contratilidade ventricular, levando à redução da fração ventricularDilatação das câmaras esquerdas, especialmente se associadas à hipertrofia ventricular esquerdaComplicações associadas: Disfunção dos músculos papilares, insuficiência mitral, comunicação interventricular, pseudoaneurismas, aneurismas, trombos intracavitáriosComplicações associadas ao esforço ou aos procedimentos farmacológicosAparecimento de alterações da contratilidade segmentar inexistentes no ecocardiograma em repouso. Anolmalidades em dois segmentos da parede ventricular em repouso ou induzidas com doses baixas de dobutaminaResposta inotrópica inadequada ao uso de drogas cardioestimulantesAcentuação das alterações de contratilidade preexistentesComportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE < 5%)Massa ventricular esquerda acima de 163 g/m em homens e de 121 g/m em mulheres e que não regride com o tratamento

Cintilografia miocárdica com TE associada ou não a dipiridamol ou outros fármacos

Defeitos de perfusão múltiplos ou áreas extensas (áreas hipocaptantes definitivas ou transitórias)Dilatação da cavidade ventricular esquerda ao esforçoHipercaptação pulmonarFração de ejeção em repouso ou esforço < 40% (valor específico para o método)Comportamento anormal da Fração de ejeção ao exercício (variação < 5%)Mobilidade parietal regional ou global anormal

Estudo cineangiocoronariográfico por cateterismo cardíaco

Lesão de tronco de coronária esquerda > 50%Lesões em três vasos, moderadas a importantes (> 70% em 1/3 proximal ou médio, e, eventualmente, no leito distal, dependendo da massa miocárdica envolvidaLesões em 1 ou 2 vasos de > 70%, com grande massa miocárdica em riscoLesões ateromatosas extensas e difusas, sem viabilidade de correção cirúrgica ou por intervenção percutâneaFração de ejeção < 0,40Hipertrofia e dilatação ventricular esquerdas; áreas extensas de acinesia, hipocinesia e discinesia; aneurisma de ventrículo esquerdoComplicações mecânicas: insuficiência mitral, comunicação interventricular

Estudo hemodinâmico por cateterismo cardíaco

Importante para ver a funcionalidade das válvulas cardíacas e as pressões intracavitárias e na artéria pulmonar

Estudo eletrofisiológico (com ablação): importante na síndrome 4

Tomografia computadorizada

Ressonância Magnética

Perfusão miocárdica por microbolhas