A receita de Hong Kong para um confinamento eficaz

Precisamos pisar e soltar os freios no distanciamento físico, repetidas vezes, até chegarmos à imunidade com segurança.

Do The New York Times

O bloqueio não pode durar para sempre. Aqui está como levantá-lo.

Por Gabriel Leung

O Dr. Leung é um epidemiologista de doenças infecciosas e reitor de medicina na Universidade de Hong Kong.

HONG KONG – Bloqueios, quarentenas e formas extremas de distanciamento físico: eles estão restringindo a disseminação do Covid-19. Mas eles não podem durar indefinidamente, pelo menos não sem causar danos enormes às economias e comprometer a boa vontade e o bem-estar emocional das pessoas.

Quando os governos decidem fechar as escolas (ou não), por exemplo, eles estão tentando implicitamente equilibrar esses vários interesses. Um grande problema, no entanto: seu cálculo sobre as compensações subjacentes geralmente não é claro, e os critérios para seus ajustes de política são desconhecidos.

É necessária uma estrutura formal, com uma lógica explícita fundamentada na ciência, para determinar quando e como, e com base em que fatores para relaxar as restrições – e como reaplicar alguns ou todos eles caso outra onda epidêmica atinja novamente.

A contenção falhou em todos os lugares. Em alguns lugares – Wuhan em fevereiro; norte da Itália em março – a epidemia se espalhou tão rapidamente que as autoridades relevantes tiveram que se concentrar principalmente na mitigação de seus efeitos, no controle de danos. Em outros lugares, a supressão funcionou até agora: Hong Kong, Cingapura e Taiwan não sofreram epidemias locais sustentadas. Ainda não, pelo menos.

Mas em muitos outros lugares atualmente em meio a epidemias, principalmente nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, a preocupação premente é como suprimir a disseminação do vírus, a fim de evitar um desastre de saúde semelhante a Wuhan, mas sem destruir economias. ou minar a resiliência das pessoas e seu consentimento disposto a medidas muito distantes de distanciamento social.

O primeiro objetivo de qualquer resposta em qualquer lugar deve ser proteger vidas, e isso significa evitar o colapso do sistema de saúde. Hospitais são a última linha de defesa. Quando sua capacidade de lidar com emergências é sobrecarregada – como em Bérgamo , norte da Itália ou em áreas da Espanha – há pouco sentido em teorizar o que estou prestes a fazer: tudo o que se pode fazer é arregaçar as mangas, ligar os pacientes à via intravenosa. gotejamentos e ventiladores e tente salvar o maior número possível de vidas com os meios disponíveis.

Mas, além desse ponto (ou, de preferência, antes dele), o objetivo final deve ser reduzir a epidemia a uma queima lenta, a fim de ganhar tempo para que a população mundial adquira, de uma forma ou de outra, imunidade ao Covid-19.

A pandemia de Covid-19 só pode ser impedida de ressurgir quando pelo menos metade da população mundial se tornar imune ao novo vírus. E isso pode acontecer de apenas uma de duas maneiras: Depois que um número suficiente de pessoas foi infectado e se recuperou ou foi inoculado com uma vacina.

Permitir que a primeira opção aconteça, sem mitigar, seria uma catástrofe humanitária: significaria muitas mortes, principalmente entre idosos e pessoas pobres com acesso limitado a cuidados de saúde. A segunda opção – desenvolver uma vacina segura e eficaz e fazer o suficiente para todos – é uma meta a pelo menos um ano, talvez dois anos. Bloqueios maciços e medidas de distanciamento não podem ser sustentados por tanto tempo.

(Observe que é muito improvável que qualquer comunidade grande tenha adquirido imunidade de rebanho suficiente ao novo coronavírus, mesmo nos locais mais atingidos. Também não temos informações suficientes sobre as pessoas que sabidamente foram infectadas e se recuperaram até agora – é por isso que é tão urgente realizar sorologia ou exame de sangue para estudar quantas pessoas em países que já experimentaram uma primeira onda de infecções, como China e Coréia do Sul, estão produzindo anticorpos.)

E assim, para nos ver durante o próximo ano ou mais, todos nós devemos nos preparar para vários ciclos de uma política de “suprimir e levantar” – ciclos durante os quais as restrições são aplicadas e relaxadas, aplicadas novamente e relaxadas novamente, de maneira a manter a pandemia sob controle, mas a um custo econômico e social aceitável.

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A melhor maneira de fazer isso varia de acordo com o país, dependendo de seus meios, tolerância à ruptura e vontade coletiva de seu povo. Em todos os casos, no entanto, o desafio é essencialmente um cabo de guerra de três vias entre combater a doença, proteger a economia e manter a sociedade em equilíbrio.

Aqui está uma estrutura formal de como os governos podem monitorar o estado dessa pandemia com muito mais precisão do que muitos parecem estar fazendo agora e, como então, agindo com base nas evidências, eles poderiam ajustar suas intervenções com rapidez suficiente para ficar à frente da trajetória do surto.

Para iniciantes, é necessário dados robustos. A política não deve ser determinada com base na contagem diária de casos relatados – os registros que você lê constantemente nas notícias – porque eles não são confiáveis. Em vez disso, é necessário o número de reprodução efetiva em tempo real do coronavírus ou sua capacidade real de se espalhar em um determinado momento. E é preciso entender esse número corretamente, em contexto.

A taxa na qual um vírus é transmitido – conhecido como R-nada (R0), ou número reprodutivo básico – refere-se ao número médio de pessoas para quem uma pessoa infectada transmite o vírus em uma população sem imunidade pré-existente. O R0 pode variar de um lugar para outro devido à estrutura etária da população e à frequência com que as pessoas entram em contato umas com as outras.

A versão “efetiva” desse número, o Rt – ou o número reprodutivo no momento “t” – é a taxa de transmissão real do vírus em um determinado momento. Varia de acordo com as medidas para controlar a epidemia – protocolos de quarentena e isolamento, restrições de viagem, fechamento de escolas, distanciamento físico, uso de máscaras faciais – que foram implementadas.

Os casos relatados diariamente não transmitem o verdadeiro estado da propagação do vírus. Por um lado, há tanta heterogeneidade na capacidade de teste per capita de países ao redor do mundo que seria imprudente tentar tirar qualquer conclusão ampla sobre a transmissibilidade do vírus a partir de todos esses dados díspares. Por outro lado, os números dos casos notificados demoram mais de 10 a 14 dias a infecções reais.

Isso ocorre porque o período de incubação do Covid-19 é de cerca de seis dias. E porque – em parte devido à escassez de kits de teste em muitos países – algumas pessoas nunca são testadas, e as que provavelmente o fazem até que apresentem sintomas por alguns dias.

No entanto, é possível aproximar a contagem diária de casos relatados da Rt em tempo real, graças a ajustes estatísticos e análises digitais.

A Escola de Saúde Pública da Universidade de Hong Kong estima e publica a Rt em tempo real para Hong Kong desde o início de fevereiro. O gráfico é baseado na curva epidêmica corrigida pelos métodos estatísticos estabelecidos para reduzir o intervalo de tempo entre o início dos sintomas da infecção e a notificação oficial de novos casos. (O resultado é chamado de “transmissão instantânea”.) Esperamos em breve poder melhorar ainda mais essas estimativas, incorporando dados baseados em localização do cartão Octopus que muitos Hong Kongers usam para pagar pelo transporte público ou fazer compras.

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Na China, as funções baseadas em localização das plataformas de pagamento on-line do Alibaba, Baidu e Tencent podem ser usadas para rastrear a atividade das pessoas. No Ocidente, os feeds de dados do Facebook e do Google podem codificar geograficamente pesquisas e pagamentos online. O Citymapper, um aplicativo de mapeamento e transporte público, acompanha os movimentos das pessoas nas principais cidades em tempo real.

Os dados de atividade extraídos de todos esses aplicativos e plataformas, bem como os registros dos cartões de pagamento, podem ser usados para determinar como as pessoas se misturam – o que por sua vez pode ser usado para inferir a probabilidade de transmissão do vírus. Em uma recente contribuição para a revista Science , Caroline Buckee descreveu como todos esses dados podem ser reunidos para traçar um mapa em tempo real, analisando como as políticas de distanciamento físico estão afetando os movimentos das pessoas.

Com um pouco de criatividade, as ferramentas digitais existentes podem rapidamente ser transformadas em instrumentos de monitoramento de epidemias – e sem se intrometer na vida das pessoas. Aqueles que, em geral, se preocupam com invasões de privacidade (e com razão) não precisam neste caso: A idéia é apenas estudar números agregados e, portanto, anônimos – para analisar big data, não informações pessoais ou de qualquer pessoa. identidade.

Então, tendo determinado o que é realmente o RT, os tomadores de decisão poderiam ajustar com mais precisão suas intervenções para manter esse número no que é, para eles e seus eleitores, um nível aceitável.

Um Rt de 1 significa que a epidemia está se mantendo estável: para cada pessoa infectada, outra é infectada e, quando a primeira se recupera ou morre, a segunda a substitui; o tamanho do pool total de pessoas infectadas permanece o mesmo. A uma taxa abaixo de 1, a epidemia desaparecerá. Acima de 1, ele aumentará, talvez exponencialmente.

Dito isto, um Rt de 1 ou abaixo não será suficiente em todas as circunstâncias. O contexto também importa.

Um Rt de 1 pode ser aceitável em um local com 10 milhões de pessoas se, digamos, não mais do que duas dúzias de novas infecções forem confirmadas todos os dias. Mas não seria se uma epidemia estivesse ocorrendo lá e várias centenas ou milhares de novos casos ocorressem diariamente. Em face de um surto explosivo, as autoridades precisariam primeiro levar uma marreta para a Rt para derrubá-la para um nível muito baixo – 0,1 ou 0,2 – e mantê-la lá pelo tempo necessário para trazer a contagem diária de casos até uma figura gerenciável.

Em outras palavras: Cada comunidade deve determinar o número reprodutivo efetivo em tempo real que pode aceitar, devido às suas próprias circunstâncias, em particular o estágio da epidemia em que se encontra.

Ainda assim, para todas as comunidades essa determinação requer essencialmente fazer o mesmo: descobrir o número de novas infecções diárias que seu sistema de saúde pode lidar sem implodir.

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Imagine uma cidade com 1.000 leitos em unidades de terapia intensiva. Ele não pode ter mais de 1.000 pessoas em um respirador a qualquer momento. Se o tempo médio de permanência de um paciente na UTI for de 14 dias, esta cidade não poderá oferecer tratamento intensivo para mais de 71 novos pacientes por dia (1.000 / 14 = 71,42). Supondo que cerca de 5% de todos os casos recém-infectados sejam tão graves que exijam cuidados intensivos, a cidade não pode se dar ao luxo de ter mais de um total de 1.420 novas infecções por dia (71 x 20 = 1.420). Esse é o verdadeiro número de infecções, das quais apenas uma fração é refletida na contagem relatada oficialmente.

As autoridades, tendo estabelecido o número de novas infecções que os serviços de saúde de emergência da cidade podem suportar, podem determinar em que Rt devem procurar e ajustar suas intervenções para alcançá-lo.

A seguir, uma vez claro o que o sistema de saúde pode suportar, é preciso perguntar o que a economia e, separadamente, o que as pessoas podem aceitar.

Mesmo que o sistema de saúde possa tolerar 1.420 novas infecções por dia, Wall Street? Os mercados financeiros – e, mais importante, a economia real – ficariam assustados? Ou reagir como eles fazem durante uma temporada de gripe ruim?

E por quanto tempo a população pode aceitar as restrições necessárias para manter esse nível de infecção? As pessoas vão parar de cumprir? O seu bem-estar mental e emocional está sendo comprometido?

Não há resposta certa ou errada sobre a melhor maneira de responder a uma ameaça tão grande e complexa quanto essa pandemia. Pode-se imaginar uma variedade de visões individuais: “Prefiro proteger a economia e me arriscar com a epidemia”; “Prefiro não me arriscar e permitir que a economia afaste, em parte porque tenho certeza de que ela voltará em um ano”; “Eu já estou ficando louco depois de uma semana de bloqueio; Não consigo me ver por três meses. Essa é a razão pela qual o público em geral, especialmente nas democracias ocidentais, deve ter a chance de moldar essa discussão.

E, no entanto, apesar de comunidades diferentes encontrarem um equilíbrio diferente entre esses interesses, a estratégia de “suprimir e levantar” é generalizável para todos.

Depois de alcançar um declínio sustentado na Rt e reduzir o número de novos casos diários para uma linha de base aceitável, graças ao rigoroso distanciamento físico, a sociedade pode considerar relaxar algumas medidas (por exemplo, reabrir as escolas). Mas deve estar pronto para repor restrições drásticas assim que esses números críticos começarem a subir novamente – como acontecerão, especialmente, paradoxalmente, em lugares que não se saíram tão mal até agora. Então, as restrições devem ser levantadas e reaplicadas, e levantadas e reaplicadas, desde que a população em geral desenvolva imunidade suficiente ao vírus.

Tentar ver o caminho da pandemia com essa abordagem de “reprimir e levantar” é como dirigir um carro em uma estrada longa e tortuosa. É preciso pisar no freio e soltá-lo várias vezes, para seguir em frente sem bater, tudo com o objetivo de alcançar com segurança o destino final.

 

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1 comentário

  1. Não pude ler o artigo integralmente, mas se o espirito estiver no título, este é o caminho mais equilibrado.
    Como dito em outro comentário sobre achar a temperatura ideal de um forno de 0 a 1000 graus a ser usado como sauna, como ajustar sua temperatura? iniciar subindo de 22 ou baixando de 1000 graus? O exemplo do freio é similar.
    Caindo na realidade, talvez a quarentena pudesse ser levantada em mais uma ou duas semanas, por uma ou duas semanas, avaliando os efeitos (reduções ou repiques) e repetindo o ciclo em períodos variando com os resultados até que só
    Isto é aprender e balancear.
    E dar tempo para que outras variáveis possam ser melhor avaliadas e bem sucedidas.
    E também pensar e agir na economia.
    Não dá pra vislumbrar caminho mais razoável.

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