Por que achometros não devem ser utilizados em epidemias? Porque pessoas morrem, por Rogério Maestri

Vou fazer uma pequena revisão que indica a gravidade da epidemia que estamos passando e, para isto, irei presentar itens que desmontam achismos irresponsáveis

Foto: AP Foto/Andre Penner

Por que ACHOMETROS não devem ser utilizados em epidemias? Porque pessoas morrem

por Rogério Maestri

Meus caros, não sou infectologista, virologista ou de qualquer área da medicina, logo não tenho nenhuma competência em achar isto ou achar aquilo sobre o coronavírus.

Porém, como sou alguém que tenho mais de quarenta anos de prática de ler informações científicas de várias áreas e sei identificar quais são as informações relevantes e as que são meros achometros, tenho condições de selecionar artigos científicos sobre diversos assuntos e, através da leitura criteriosa de VÁRIOS, verificar as informações que são redundantes e as importantes.

Estou aposentado e disponho de várias horas do dia para ler diversos artigos, tanto de vulgarização (séria) da área de medicina, assim como artigos de técnicos altamente qualificados e simplesmente reproduzi-los sem modificar as suas observações e conclusões.

Se houvesse especialistas da área que estivessem fazendo um trabalho de divulgação sério para a população (há somente um que sempre faz isto, mas não está recebendo a devida atenção), ficaria no meu quadrado sem passar de minhas fronteiras. Porém, vejo que a divulgação de fatos e dados está sendo tratada de forma superficial e com conflitos, que misturam opinião com dados sérios. Logo, vou fazer uma pequena revisão que indica a gravidade da epidemia que estamos passando e, para isto, irei apresentar itens que desmontam achismos irresponsáveis sobre esta área.

O Coronavírus é o mesmo que uma gripe? MENTIRA.

Para contrapor essa questão vou, simplesmente, utilizar dados das taxas de mortalidade medidas pelo CDC norte-americano e compará-los com as taxas de mortalidade que a equipes de especialistas da OMS chegou na última semana.

Para gripe comum a melhor taxa de mortalidade é calculada pelo CDC norte-americano a cada ano, pois o vírus muta.

Na página ‘Disease Burden of Influenza’ (https://www.cdc.gov/flu/about/burden/), ou para quem quiser ler em espanhol ‘Carga de la enfermedad de la influenza’ (que é exatamente a mesma coisa), há uma informação valiosa:

A carga da gripe nos Estados Unidos pode variar bastante e é determinada por vários fatores que incluem as características dos vírus em circulação, a época do ano, a eficácia da vacina para proteger contra a doença e a quantidade de pessoas que foram vacinadas. Embora o impacto da gripe varie, isso implica um ônus significativo para a saúde das pessoas nos Estados Unidos a cada ano.

O CDC estima que a gripe deixou um saldo entre 9 e 45 milhões de pessoas doentes, entre 140.000 e 810.000 hospitalizações e entre 12.000 e 61.000 mortes por ano desde 2010.

Vou colocar o número estimado de pessoas com a gripe anual norte-americana e o número de mortes em cada ano:

Se dividirmos a última coluna pela segunda coluna tem-se uma boa aproximação da taxa de mortalidade da gripe ao longo do tempo. O CDC não faz isto, mas por problemas estatísticos do que qualquer coisa. Os valores colocados na tabela são valores APROXIMADOS, com um mínimo e um máximo para dado intervalo de confiança (95%). Se eles fossem fazer esta divisão teriam que fazer desde o máximo de um, dividido pelo mínimo de outra e ao contrário. Mas, feito isso, não teriam o mesmo intervalo de confiança, pois esta divisão em estatística tem problemas.

Porém, para termos de uma ordem da taxa de mortalidade (variando para mais e para menos, com um limite significativo), temos algo em torno de 0,176% a 0,095% nos anos que o vírus foi mais mortal (2010-2011) e no ano que o vírus foi mais brando (2015-2016).

Com todos os erros estatísticos podemos, exagerando, dizer que nos Estados Unidos entre os anos de 2010 e 2018 o grau de letalidade da gripe comum não passou de 0,17%. EXAGERANDO, AO MÁXIMO, podemos supor uma taxa máxima, num ano todo especial em torno de 0,3% que é um EXAGERO, é um raciocínio satisfatório para comparação com a taxa de letalidade do COVID-19, o novo coronavírus.

Para quem quiser entender o porquê que riscos (ou as taxas) de letalidade não são objetos de publicações com números claros e inequívocos é exatamente porque NÃO HÁ NÚMEROS CLAROS E INEQUÍVOCOS.

Vale ler o artigo de revisão sobre o (H1N1pdm09): Case fatality risk of influenza A(H1N1pdm09): a systematic review. O artigo é de novembro de 2013. Os seis autores fizeram um artigo de revisão (análise e tentativa de agrupamento dos resultados em um só resultado) a partir de 50 artigos sobre o assunto e chegaram a seguinte conclusão:

Conclusões

Nossa revisão destaca a dificuldade em estimar a gravidade da infecção por um novo vírus influenza usando o risco de mortalidade. Além disso, uma variabilidade substancial nas estimativas específicas por idade complica a interpretação do risco geral de mortalidade e as comparações entre as populações. É necessário um consenso sobre como definir e medir a gravidade da infecção antes da próxima pandemia.

Uma medida da gravidade da infecção é a “CFR”, classicamente a taxa ou taxa de fatalidade de casos. 5 Preferimos “risco” para descrever essa probabilidade, ou seja, a probabilidade condicional de mortalidade entre os “casos” classificados. A rigor, o risco de fatalidade de caso não é uma taxa (porque não existe uma unidade de tempo no denominador) nem uma razão que se aplica principalmente a uma relação entre duas medidas do mesmo tipo (por exemplo, uma razão de chances)…

Vejam, até na definição entre taxa de mortalidade e risco de mortalidade é um problema na análise dos dados, porque uma taxa é definida dentro de um período de tempo (Nota minha: em algumas ciências período de tempo é redundante, porém neste caso é importante a redundância) perfeitamente conhecido, por isso as referências do CDC (na tabela acima) tratam a mortalidade dentro de um período longo, ou seja, um ano.

Para o COVID-19 como os dados são concentrados na China e as sistemáticas de coleta de dados é sistematizada, a taxa de letalidade é mais fácil de se obter. Porém, ao longo deste período curto, devido a evolução da epidemia na China e principalmente na cidade de Hubei, ficou mais simples este cálculo.

Entretanto, com a evolução temporal da doença e com conhecimentos que eram ignorados no início da epidemia, os dados da taxa de letalidade começaram altíssimos (15%) para diminuírem significativamente ao longo de poucas semanas

O primeiro estudo científico (A novel coronavirus outbreak of global health concern – https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30185-9/fulltext#tbl1), publicado de forma PRELIMINAR (e está sofrendo correções ao longo do tempo) na conceituada revista inglesa The Lancet (January 24, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30185-9) por algumas dezenas de médicos chineses a partir de 835 casos confirmados, resultou numa taxa de letalidade PRELIMINAR de 2,9%, valor este que comparado com outros coronavírus MERS-CoV e SARS-CoV se mostrava muito menos letal, pois para estas duas epidemias anteriores de outro tipo de coronavírus, completamentes diferentse do atual, os valores alcançavam letalidade de 37% e 10% respectivamente.

Já no relatório de 16-24 de fevereiro, da equipe de profissionais que foram enviados pela OMS para obter dados melhores sobre o COVID-19 (Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)), obtém das 55.924 confirmações da doença em laboratório uma “crude fatality ratio [CFR2 ] 3.8%”, porém esta taxa deve ser diminuída pois há pacientes assintomáticos que simplesmente não tem necessidade nem de ir testar ou não se estão com a doença, ou seja, os valores em torno de 2% dados nas publicações anteriores são válidos para sistemas de saúde robustos.

LOGO, COMPARAR ALGO QUE NO MÁXIMO TEM UMA TAXA DE FATALIDADE DE 0,17% (OU EXAGERANDO 0,3%) COM OUTRA DE 2%, OU UM POUCO MENOS, EM SISTEMAS DE SAÚDE ROBUSTOS É UMA EVIDENTE BOBAGEM.

O que há de positivo que não está se dando ênfase

O que não está se dando ênfase, o primeiro é uma realidade, o COVID-19 é altamente seletivo em relação a idade. Até algumas semanas atrás, das dezenas de milhares de casos examinados, não houve um só caso de contaminação de uma criança de menos de 10 anos de idade que necessitasse algo além de um pirulito na saída da consulta médica.

Os pesquisadores não entendem o que ocorre com este vírus totalmente inofensivo para as criancinhas. Aí começam muitas pesquisas para procurar entender essas razões, pois pode ser uma chave para o tratamento dos mais idosos.

Por outro lado, o novo coronavírus é implacável com a velhada. A medida que passa dos 40 anos a taxa de fatalidade sobe vertiginosamente, atingindo nos acima de 80 anos 14,8%.

Quanto ao sexo do paciente, há uma dupla leitura, os homens na China tem 65% mais chance de morrer do que as mulheres. Porém, como na China os homens fumam muito mais do que as mulheres, talvez a explicação esteja no cigarro ou outros comportamentos do que no sexo.

Mas, mesmo em uma idade de mais risco, me arrisco a dizer que o novo coronavírus é um vírus mais justo do que a gripe, poupa totalmente as crianças e se dedica com afinco aos que já viveram bastante.

Há outra coisa que poucos falam sobre o COVID-19, a corrida para achar uma vacina está utilizando os maiores centros de pesquisa médica do mundo e há esperanças de que em um ano, ou um ano e meio, já se tenha uma vacina produzida industrialmente.

Por outro lado, os laboratórios farmacêuticos estão testando uma pilha de princípios ativos que já foram comprovadamente aprovados para o uso de outras doenças e, eventualmente, um ou mais podem servir para o tratamento do atual vírus. Esta última alternativa é uma questão de sorte, porém como existem pilhas de remédios que não foram eficientes para combater determinadas doenças, por sorte, podem ser armas poderosas para o tratamento das doenças.

Considerações pessoais MINHAS que não são em base de artigos ou referências médicas ditas com certeza

A primeira delas é uma constatação da própria imprensa norte-americana sobre uma forma que os USA e seu governo federal está tratando o COVID-19. Concordo com um artigo da revista norte-americana Wired, de publicação mensal, com sede em San Francisco, Califórnia, que aborda questões envolvendo tecnologia, ciência, entretenimento, design e negócios, os seus diferentes sub tópicos e a respetiva influência na sociedade, cultura, economia e política. O artigo é de 05/03/2020 e se chama: “The US Has a ‘Plan’ to Fight Coronavirus: You”, concordo e não tiro nem acrescento nenhuma opinião sobre o assunto.

Como pode ser visto no artigo anteriormente citado, os USA está muito mal na questão de mobilização contra o vírus,  podemos dizer que dentre os países da OCDE é exatamente o que está pior. A única coisa que pode salvar os norte-americanos do desastre é a mobilização de seus estados que, diferentemente do nossos, não estão falidos. Logo, ações vigorosas estaduais e municipais poderão evitar o pior, pois como visto anteriormente o governo federal norte-americano está mais preocupado em fechar suas fronteiras com a China e o Irã do que assumir que a epidemia já está dentro do país e, devido ao medo de ter que pagar imensas custas médicas nos hospitais ou até terem que pagar o teste para ver se estão ou não com o COVID-19, simplesmente não estão procurando recursos. Ou seja, a epidemia pode estar se tornando uma imensa bomba relógio que pode detonar nos próximos dias.

Como o nosso presidente segue qualquer coisa que o Trump faz, podemos estar indo na mesma direção dos USA, com um problema complementar, nossos estados estão falidos.

É urgente que a comunidade médica saia de seu confortável quadrado e assuma uma posição vigorosa frente ao desafio que podem ter que enfrentar. Pois lembro a eles que muitos estão nos grupos de maior risco (principalmente os chefes de serviço) e os mais jovens tem pais ou avós sobre este risco.

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2 comentários

  1. Boa tarde Rogério. Tenho acompanhado com interesse as diversa opiniões sobre o assunto aqui e em outros espaços. O tijolaco tem dado um enfoque puramente econômico sobre a questão, o que também é valido. Tenho lida cada um dos seus artigos, que me parecem bem fundamentados mas um pouco alarmista. Lí também o artigo do André Araújo, mais tranquilizador para mim que tenho 60, quase 61.
    O Drauzio Varella, que é da área, tem tido uma postura quase que na linha do André, no sentido de se evitar o alarmismo.
    O que você acha da opinião dele?
    Uma ótima noticia hoje; a provincia ou cidade de Hubei ou Wuham não registrou nenhuma ocorrência nas últimas 24 horas.
    Quanto a questão americana, penso que irão lamentar muito o fato de não terem u SUS, fazendo com que a população arque com o tratamento e quarentena. O que farão os muito pobres, que não tem planos de saúde? E os moradores de ruas os homless?

    Aqui pelo menos o SUS atende a todos igualmente, existe uma politica de saúde publica, boa ou má mas ainda existe. E lá? É lá que o Corona pode se tornar uma endemia.

  2. Imunossenescência: as alterações do sistema imunológico provocadas pelo envelhecimento
    Danuza Esquenazi—v. 17, n. 2 (2018): 2018.2– Revista HUPE-Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto–Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

    Resumo

    O conhecimento acumulado sobre o conjunto de alterações observadas no sistema imune em decorrência do envelhecimento sugere uma correlação inversa entre o status imunológico, resposta a vacinação, saúde e longevidade, com grande impacto clínico na população idosa. As principais alterações imunológicas relacionadas ao envelhecimento resultam da involução do timo e da modulação das populações leucocitárias, provavelmente como consequência de resposta imune alterada contra patógenos. Embora relevante em praticamente todas as patologias que acometem os idosos, é incontestável que a imunosenescência produz seus efeitos mais nítidos no campo das doenças infecciosas, aumentando a susceptibilidade dos indivíduos a elas, e, ainda, acentuando a morbidade e mortalidade nesse segmento populacional em comparação com as outras faixas etárias. O melhor entendimento sobre os mecanismos que aceleram as disfunções do sistema imune em indivíduos idosos pode permitir intervenções terapêuticas que previnam, ou pelo menos retardem o aparecimento de doenças relacionadas com a idade e contribuam ainda mais com o aumento da expectativa e da qualidade de vida nessa população. Assim, esse artigo tem como objetivo revisar brevemente aspectos relevantes da natureza dos marcadores da imunosenescência, e refletir sobre sua utilidade como um fator prognóstico da longevidade humana.

    Texto completo:PDF
    https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/download/9279/7185

    Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto
    A Revista HUPE é um periódico científico que publica artigos originais e de revisão na área de saúde. Ela se configura como um periódico de acesso aberto e tem seu conteúdo disponível de modo integral na sua página eletrônica: http://revista.hupe.uerj.br/# e no repositório da universidade: http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/index. Prosseguimos com a busca de melhorias como parte do nosso processo de qualidade e desejamos, com isso, estimular a participação e o interesse de nosso público em nossa publicação pelos próximos anos.

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