STJ decide sobre reajuste de planos de saúde por idade, por Percival Maricato

 

 

Há poucas semanas escrevemos sobre planos de saúde. Informamos que as empresas controladoras desses planos podem sim, aumentar mensalidades, mas nunca de forma abusiva, ou seja, sem atender os princípios da razoabilidade, da confiança, da proporcionalidade e outros que regem e estão acima não só dos contratos mas até mesmo das leis. Alguns princípios são previstos explicitamente na Constituição ou são guarida, dão sustentáculo, estão por trás, inspiram, todo o sistema jurídico, que deve ser coerente.

 

No entanto, enfrentando dificuldades contábeis, ou na busca de lucro, pode ser até que pelo aumento da procura  e de custos dos serviços médicos que oferecem (“taxa de sinistralidade”), em alguns casos, essas empresas vem tentando aumentos desmesurados de suas mensalidades, e milhares de cidadãos estão sendo obrigados a exigir intervenção do Judiciário, para barrá-los. Não é crível que esse aumento seja de 30%, 40% ou até mais, ao ano, média que deve ser considerada para todos os filiados ao plano. O governo assiste a tudo isso inerte, omisso e mais uma vez o Judiciário se vê atolado em mais de um milhão de ações judiciais novas.

 

De qualquer forma, vez que a solução não vem do governo federal (Anvisa etc), nem da contenção de algumas dessas empresas, o cidadão pode tentar a defesa no Judiciário.

 

Nesse sentido divulgamos a decisão abaixo, do STJ, coerente com a orientação que demos aqui algum tempo atrás, obviedade. Diz do abuso de reajustes aplicados a idosos; abusos não são admitidos qualquer que seja a idade. Não obstante, o que é abuso? O que é razoabilidade?  Em outra decisão o Judiciário admitiu um aumento de mais de 30% na mensalidade por aumentos estarem previstos em contratos. O que se pode dizer com alguma segurança no momento é inaceitável que esses aumentos se repitam ano a ano. Isso é expelir para fora dos planos os idosos, o que é uma abjeção, ilegalidade flagrante.

 

Por outro lado, há que se ter em vista que não é porque paga plano de saúde, que o consumidor deve procurar  médicos e hospitais sem motivo adequado, repetir consultas etc (e tem gente que faz isso). Evidente que aumentando a sinistralidade, custos dessas empresas, ou elas aumentam a mensalidade ou quebram, como já aconteceu com várias, Unimed Paulistana recentemente. A idoneidade tem que ser da empresa e dos usuários.

 

Percival Maricato

 

 

 

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pela legitimidade dos reajustes de mensalidade dos planos de aúde conforme a faixa etária do usuário, desde que haja previsão contratual e que os percentuais sejam razoáveis.

 

A decisão se deu em julgamento de recurso repetitivo (Tema 952). A tese aprovada pelos ministros foi a seguinte:

 

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

 

 

De acordo com o relator do caso, ministro Villas Bôas Cueva, os reajustes, nessas circunstâncias, são previamente pactuados, e os percentuais são acompanhados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, os reajustes encontram fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, sendo uma forma de preservar as seguradoras diante dos riscos da atividade.

 

O ministro afirmou que os custos das operadoras com segurados idosos são até sete vezes maiores do que com os demais segurados, o que justifica a adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a faixa etária.

 

Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, explicou o relator, o ordenamento jurídico brasileiro acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, que força os mais jovens a suportar parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

 

 

“Para a manutenção da higidez da saúde suplementar, deve-se sempre buscar um ponto de equilíbrio, sem onerar, por um lado, injustificadamente, os jovens e, por outro, os idosos, de forma a adequar, com equidade, a relação havida entre os riscos assistenciais e as mensalidades cobradas”, afirmou.

 

O que é vedado, segundo o relator, são aumentos desproporcionais sem justificativa técnica, “aqueles sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato”. O relator lembrou que esse princípio está previsto no artigo 15 do Estatuto do Idoso.

 

No caso analisado, o recurso da usuária foi negado, já que havia previsão contratual expressa do reajuste e o percentual estava dentro dos limites estabelecidos pela ANS. Os ministros afastaram a tese que a operadora teria incluído uma “cláusula de barreira” para impedir que idosos continuassem segurados pelo plano.

 

O tema, cadastrado com o número 952, pode ser pesquisado na página de repetitivos do site do STJ.

 

Leia o acórdão.