Como as políticas de saúde se transformaram em políticas de doença

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Por Luiz Antônio da Silva

Prefeito de alfenas (MG)

Nomenclaturas

Antes de tudo é preciso compreender que nosso povo é saudável. Isso parece simples, mas é fundamental, pois, toda vez que se trata do assunto saúde tem-se a idéia que todos são doentes, sendo que a enfermidade acomete a parcela menor da sociedade.

Essa falsa ideia dissemina o medo da doença, prejudica o equilíbrio emocional coletivo, amedronta a sociedade, deprimindo o sistema imunológico dos indivíduos, e os deixam mais propenso às doenças.

Todos os dias vemos na TV anúncios que nos ordenam “tome o medicamento X para gripe, se não melhorar procure o médico”. Ora, gripe é causada por vírus, e os medicamentos não os combatem. E ainda procurar o médico para quê? Não é um problema grave, mas é assim tratado. A propaganda virulenta da doença está no ar. A  auto-indução da doença é conseqüência deste conceito equivocado.

Como tudo na sociedade desperta interesses financeiros, na Saúde não é diferente. São os laboratórios fabricantes de medicamentos os que mais lucram com as doenças (não com a saúde!), que escrevem e traduzem a maior parte dos  livros  dos profissionais da área. E são nestes livros que estão escritos os conceitos que servem aos interesses dos fabricantes de medicamentos.

Para essa indústria, na medicina humana, o que dá lucro é a carne doente. Na medicina veterinária o que dá lucro é a carne sadia, para a venda. A partir desta constatação é que precisamos entender como é tratado este tema, com suas influências e interesses.

É o Ministério da Saúde que autoriza o funcionamento da rede de saúde publica e privada. O “negócio” Saúde é público e é autorizado à iniciativa privada mediante concessão de direito tutelado pelo Estado.

Na rede pública “entra-se” no sistema pela atenção básica (primária); em seguida, temos a atenção especializada (secundária); por fim, a atenção hospitalar (terciária).

A OMS sugere que a chamada atenção básica deve atender com resolutividade oitenta por cento dos  problemas de saúde. Mas, como chamar de atenção básica – que no inconsciente coletivo significa o mínimo, o arroz com feijão, aquilo que não tem qualidade  – ou porta de entrada o que deve resolver 80% dos problemas dos pacientes?

Porta de entrada dá a idéia de passagem, de movimento. Neste sentido perceptivo deixa o PSF (principal equipamento da “atenção básica”) com conceito de caminho, acesso e não de fim para o problema do paciente. Ou seja, ali não resolve, apenas entra-se para chegar na especialidade, que é o fim, o que cura.

Cria-se um sistema que nasce desacreditado, onde as pessoas entendem que vão apenas para serem encaminhadas, para entrar no sistema e chegar ao especialista ou hospital.

Entretanto, este mesmo sistema que criou estas terminologias: atenção básica, porta de entrada e primária, culpa o médico  porque não tem resolutividade. Esquecem-se que todos os termos criados e utilizados pelo próprio sistema público induzem o paciente a querer o especialista, a querer ir no “melhor”.

A própria população passa a comentar que “ali no postinho não resolve nada”, que vai até lá “só para pegar receita.”

As Unidades Básicas de Saúde, os Postos de Saúde, a Unidade Primária de Atendimento, poderiam ter nomenclaturas que estimulem a confiança no equipamento publico de Saúde, como, por exemplo, “Centro Essencial à Saúde”.

A nomenclatura é a codificação da ideia sobre o sistema de saúde. Neste caso, forjado não só pelos estereótipos da sociedade, mas também pelos interesses dos grandes laboratórios de medicamentos. E esta nomenclatura equivocada compromete a eficiência, o resultado da política pública de saúde. Criar uma terminologia que idealize o conceito da prevenção e da credibilidade da generalidade como solução para a cura da maioria das doenças é, provavelmente, o melhor caminho.

Medicamentos

As políticas dos medicamentos são desrespeitosas e um acinte à razoabilidade. A cultura da alopatia é tão forte e dominante, que contestá-la pode até parecer ridículo. Começa pela formação dos profissionais. Os médicos têm poucos meses de curso sobre farmacologia. Aprendem pouco, e isto é deliberado. Quanto menos souberem sobre os medicamentos que irão prescrever, mais facilmente poderão ser influenciados. E os são.

Todos nós, provavelmente, já vimos um elemento com pasta preta, tipo executivo, mas estufada, parecida com a de um caixeiro viajante carregada de roupas, entrar em um consultório médico. Este profissional do comércio, com simetria perfeita a vendedores porta a porta, igual às avonistas (vendedoras da Avon), que obrigatoriamente não deve ter curso na área de farmacologia, é o representante dos laboratórios. Ele, que entra na frente de todos os pacientes, mostra alguns catálogos com lançamentos, gráficos de testes experimentados (tudo colorido, lindo!), explica a ação do medicamento e a panaceia do resultado. Ao sair, deixa com o médico dezenas de caixas de amostras grátis super bem embaladas para que o médico dê as seus pacientes. E estamos à disposição das amostras grátis.

A indicação é quase obrigatória, passa ser uma questão de economia para o seu paciente. Alguns profissionais “mais humanos” a vêem até como uma boa ação, quase uma caridade. No fundo, é bom também para o próprio médico: economizando no remédio, sobra mais dinheiro para as consultas. É assim que os laboratórios fisgam o médico e o paciente.

Nos Estados Unidos, o governo do presidente Barack Obama exigiu que as empresas fabricantes de medicamentos ou instrumentos médicos divulguem quaisquer pagamentos feitos a médicos por pesquisas, consultorias, palestras e participação em eventos. O leque de envolvimentos inclui ainda o fornecimento de amostras grátis e o pagamento de almoços e jantares. Segundo reportagem publicada no jornal The New York Times, o objetivo é evitar que haja conflitos de interesses na área médica.

Segundo estudos americanos, esses pagamentos aos médicos podem ser decisivos na prescrição de um tratamento.

Como resultado desta cultura dominante também tem a obrigatoriedade do médico receitar três ou quatro medicamentos – de preferência caros. É comum ouvirmos frases como “fui ao médico e ele não me receitou nada, vou procurar outro”, ou ainda “o doutor me receitou um remedinho de cinco reais, isso eu comprava ali na farmácia, não precisaria ter pagado consulta”. Agora, se o profissional receitar um medicamento caro, com caixa bonita, aí o discurso é outro: “o médico me receitou um remédio caro, mas foi um paulada só”.  Assim é o comércio de medicamentos.

Com relação à publicidade, é um desserviço à saúde pública. Nem somos mais surpreendidos quando vemos no horário nobre a propaganda de um medicamento para gripe. A propaganda é bem feita, mas o remédio não serve para nada. O ciclo da gripe dura de dez a quinze dias. Ela começa mais leve e vai evoluindo. O indivíduo doente toma um chá e uns remedinhos caseiros. Já se passaram de cinco a sete dias e a gripe atinge um ápice. O indivíduo, então, recorre ao medicamento da propaganda. Seguindo seu ciclo natural, a partir do ápice começa a melhora da gripe, que coincide com as primeiras doses do medicamento. Naturalmente, o cidadão, que até ontem estava mal, passa a acreditar que foi por conta do milagroso remédio. Nesta altura, o médico já havia prescrito no mínimo sete dias de tratamento com antibióticos. “Coincidentemente”,  o gripado melhora quando ia mesmo melhorar e quando acaba o medicamento.  É um cenário perfeito para a “empurro-terapia” no intervalo do jornal com maior credibilidade da TV brasileira.

Outro caso absurdo é o do Engov. Segundo a propaganda, o medicamento evita a ressaca. Basta tomar “um Engov antes e um Engov depois”. Entretanto, o principio ativo analgésico do medicamento é o Ácido Acetil Salicílico, que tem vida útil no organismo de quatro horas. Então, para quê tomar o medicamento antes de consumir bebida alcoólica se nas próximas quatro horas a pessoa estará alcoolizada e não precisará do analgésico? Geralmente, não se tem dor de cabeça enquanto está bebendo

O Brasil deveria proibir terminantemente qualquer propaganda de medicamentos. É tão grave quanto o álcool (que também deveria ser proibido) e o cigarro, cuja propaganda já é considera ilegal.

Outra forma de indução são os seminários e congressos. O sucesso de um determinado medicamento no mercado faz com que o laboratório premie os médicos com “congretur” e “seminariostur”. Se fizessem somente turismo seria melhor para seus pacientes, mas submetem-se às experiências dos laboratórios e se alimentam de teses mercantilistas. É claro que temos seminários e congressos sérios, mas a regra geral não é esta. Há que se tirar o mercado deste meio. O Estado, que regula tantas áreas da vida social, deveria regular também a divulgação de pesquisas e a reciclagem dos profissionais. O incentivo público a artigos científicos como meio para informar a classe medica é uma solução responsável e com menos probabilidade de influência comercial.

Não podemos esquecer o caso das úlceras gástricas. Até o final do século 20, a doença foi tratada como tendo como causa a acidez do estômago. O médico era enfático: “como você tem úlcera, não podemos administrar antibióticos, pois pode piorar”. Precisou que um cientista independente, o médico australiano Robyn Warren, ingerisse uma bactéria causadora da úlcera, tomasse o antibiótico e se curasse para provar sua tese. Que ironia, o antibiótico que antes era quase proibido, curaria a úlcera. Até então, os medicamentos de combate à doença com princípios antiácidos sempre ocuparam o topo das vendas, o que nos permite especular que, sendo a causa da úlcera algo substancialmente simples de descobrir, os laboratórios já tivessem em seu poder pesquisas que comprovavam a ineficácia do tratamento então prescrito.

Ainda no final do século passado e com relação à mesma doença, tivemos o caso do Cytotec, medicamento do laboratório Searle. Lançado no Brasil em congressos pomposos com especialistas do Japão e da Europa, era apresentado como a cura definitiva da doença. Com um investimento pesado em promoção, o remédio foi um sucesso de vendas logo nas primeiras semanas. Mas uma contra-indicação da bula era a senha para o que provavelmente eles desejavam. Dizia-se que mulheres grávidas não poderiam tomá-lo por risco de aborto. Como no Brasil temos mais de três milhões de abortos clandestinos por ano, o remédio logo passou a ser utilizado com este propósito.

Anos depois do lançamento no Brasil, o Cytotec passou a ser usado no Reino Unido como abortivo legal. O que podemos imaginar de tudo isso? Que o Brasil seria um excelente laboratório para achar a dose correta e investigar as reações adversas do medicamento. Com o acompanhamento de milhares de mulheres que passaram a usar o Cytotec como abortivo, seria possível fazer uma bula completa no medicamento para o mundo desenvolvido. E mais: se possivelmente foi assim com o Cytotec, por que não seria com outros medicamentos?

Temos ainda os casos do Merthiolate e do Mercúrio-Cromo, ambos inócuos e comercializados por mais de cinqüenta anos. Utilizados em ferimentos, além de não exterminar os germes, sua pequena pá que aplica o líquido, em contato com o ferimento, leva o microorganismo para dentro do vidro, criando uma cultura de bactérias de fácil contágio nas novas pinceladas. Ingenuamente, acreditava-se que quanto mais ardia o ferimento, mais se imaginava que melhorasse.

É comum assistirmos ou lermos grandes reportagens sobre um novo medicamento que cura ou um antigo que faz mal. O diclofenaco sódico e a dipirona são vítimas comuns. Segundo o sítio Boa Saúde, do portal Uol,  “a dipirona, conhecida pela Novalgina, pode causar certa queda de pressão arterial, além de provocar em algumas pessoas uma doença rara, chamada agranulocitose, na formação de certos componentes do sangue”. Já o diclofenaco, “pode aumentar em quarenta por cento os riscos de ataque cardíaco e morte súbita” (Uol News). A dipirona, por ter sido pesquisada, sintetizada  e comercializada por um laboratório alemão, é boicotada nos Estados Unidos. Assim como o diclofenaco, tem um preço ínfimo e é eficiente. Mas a indústria farmacêutica acha inadmissível que um medicamento barato resolva o problema (nos caso dos dois, a dor).

Se isso acontece com o tratamento da dor, pode também acontecer com relação a doenças alérgicas, respiratórias, cardiovasculares. Se fosse possível, certamente os laboratórios proibiram a produção de medicamentos cuja patente expirou; como não é, encomendam uma reportagem qualquer alegando seus possíveis malefícios.

Mais fresco na memória está o episodio da gripe suína. Dava para a gente ouvir os gritos do editor de um grande jornal gritando com seu repórter: “traga-me uma reportagem de alguém que morreu com gripe suína”. Foi um salve geral. Autoridades chegaram ao ridículo de proibirem festas, missas, aglomerações, espalhando o medo e forçando as pessoas a ficarem trancafiadas em casa, coabitando com portas e janelas fechadas, fazendo com que a possibilidade de disseminação de qualquer forma de gripe fosse muito maior. Virou uma paranoia provocada e venderam-se milhões de caixas de Tamiflu, o medicamento pesquisado exatamente para combater o H1N1, vírus causador da doença. Com contratos por tempo determinado (dois ou três anos), até hoje os governos de vários países do mundo recebem cada um milhares (talvez milhões) de caixas de Tamiflu, engordando os cofres da Roche, sua fabricante. Seis meses depois do primeiro alerta, não se falava mais na tal gripe.

Caso interessante é o do protetor solar. Desenvolvido por laboratórios europeus, majoritariamente franceses, não podem ser vendidos na Europa devido ao clima temperado. Seus fabricantes, então, estimulam suas vendas aqui, país tropical, aleardeando o risco do sol como causado de câncer de pele. Se fosse mesmo assim, os índices de câncer de pele entre pescadores, indígenas e trabalhadores rurais seriam alarmantes, o que não ocorre.

Se os Estados Unidos inventaram as tais armas químicas para invadir e matar milhares de iraquianos, por que não fariam teste de medicamentos em países como o Brasil? Se for para o bem da saúde mundial, é justificável para a concepção “humano-capitalista” dos norte-americanos.

Tudo se justifica até com romantismo quando se faz sacrifícios pelos interesses de reis, governantes, imperadores ou ricos, simplesmente. Para satisfazer o capricho do rei espartano Menelau, traído  pela rainha Helena, justificou-se uma guerra de mais de uma década que extirpou milhares de vidas humanas. Este conceito de sensibilizar pelas necessidades dos mais ricos é possível porque são eles que detêm o chamado poder ideológico, além do econômico e quase sempre o político. E ser cobaia de um país rico, chega até a ser digno e virtuoso, ainda mais quando a serviço do progresso da saúde mundial.

Tudo é planejado e feito conscientemente para garantir o uso dos medicamentos: a formação dos profissionais da saúde, a escadinha da atenção básica e especializada (se é escada, todos querem subir mais um degrau), a obrigatoriedade do encaminhamento médico para subir o “degrau”, a utilização de medicamentos diferentes em cada uma das duas fases, a publicidade dos laboratórios (disfarçadas em congressos ou escancarada no intervalo da novela das oito) e as experiências nos países mais pobres,  a busca de cobaias.

Patentes e genéricos

Imagine que um alquimista descubra que para transformar qualquer metal em ouro bastaria adicionar zinco e cobre. Ele, então, registra a patente e tem – por décadas – o direito de produzir e comercializar seu ouro com exclusividade por uma década ou mais. Descobrir um sal, um princípio ativo novo, testá-lo, aprová-lo e registrar a patente do medicamento é a mesma coisa. Para os grandes laboratórios, um medicamento deve dar ao menos 1000% de lucro, realmente uma mina de ouro.

Mas quando um medicamento deixa de ser altamente lucrativo, sua produção é encerrada pelo laboratório que o desenvolveu. É neste cenário que surgiu o genérico.

O senso-comum de achar que tudo que se produz no Brasil não tem qualidade, levou aos genéricos, cópias de medicamentos pesquisados e desenvolvidos por laboratórios internacionais. Se os agentes públicos confiassem nos laboratórios brasileiros, hoje poderíamos ter laboratórios nacionais competindo no desenvolvimento de novos medicamentos com os estrangeiros em situação menos desfavorável.

A falta de preocupação em buscar a raiz do problema, levou os genéricos, inicialmente, à chacota pública.
Genérico virou sinônimo de imitação vulgar, de coisa “do Paraguai”.

Desqualificou ainda mais aqueles produtos que não eram referência. Já as grandes multinacionais, para não terem dúvidas, encamparam alguns laboratórios de genéricos, monopolizando e fazendo os preços se alinharem com os medicamentos éticos (de marca).

Poderia ainda o governo ter estimulado os médicos do sistema público e particular a prescreverem a mesma receita de três diferentes formas: os medicamentos de “marca”, os “similares” e o nome do princípio ativo (genérico).

Seria de muita valia também se o governo acabasse com os nomes pejorativos de similares e bonificados. O termo “medicamento ético”, permitida pelo governo no mundo subliminar do comércio farmacêutico, também deveria desaparecer, pois, em nada pode-se dizer que os medicamentos mereçam tal qualificação.

Em muitos casos, a quebra de patentes seria o caminho mais acertado. Uma medida relativamente natural – no caso de interesse público – somente ocorreu no Brasil uma única vez, no caso medicamentos contra a AIDS, que hoje tem tratamento exemplar no mundo, com acesso universal aos coquetéis antiaids.

Os medicamentos “éticos”

A cultura é tão forte que os medicamentos com marca , que fazem propaganda com amostra grátis junto aos médicos, foram batizados pelo mercado de éticos. O que leva o paciente a deduzir que todos os outros não seriam éticos.

Ao denominar de “éticos” os medicamentos produzidos pelos laboratórios que fizeram a pesquisa do principio ativo, diminui a confiança ao medicamento produzido após expirar a patente, cujo principio seja sua marca. Pois é o que acontece. Um profissional de saúde não prescreve medicamentos com marca chamadas similares, mesmo todos sendo aprovados pelos órgãos e vigilância do país e sendo muito mais baratos.

No SUS, a receita é prescrita pelo nome genérico; na rede privada, quase que totalmente, são prescritas receitas com medicamentos chamados “éticos”. Isto influencia também a prática no SUS, pois a maioria dos médicos da rede privada, atendem também no Sistema Único.

O incentivo dos laboratórios e política publicitária agressiva e a cultura do consumo exagerado de medicamentos, do quanto mais caro melhor, cria uma verdadeira receita-terapia intencional ou apenas por força da cultura subjetiva da classe médica.

Os medicamentos “BOs”

Outra forma dos laboratórios farmacêuticos induzirem o receituário são as chamadas bonificações para as farmácias. O objetivo é o mesmo das amostras grátis, mas neste caso a prática é chamada de bonificação, pejorativamente conhecida por “BO” (abreviação de bônus). A sigla já foi também traduzida como “bom para otário” numa Comissão Parlamentar de Inquérito, na década de 1990, no Congresso Nacional.

Nas farmácias e drogarias, a prática da bonificação é comum. Como o laboratório marginal não faz publicidade junto à classe médica, sua política de venda oferece bonificação dos seus medicamentos. Na compra de uma caixa, a farmácia leva 2,3 ou até mais unidades. Por isso, o nome de bônus, BO.

No comércio, a prática tão perversa quanto à “receita-terapia”, é a “empurro-terapia” (facilitada pela bonificação). É uma combinação perfeita: o paciente já gosta de tomar remédio, o proprietário quer vender, o lucro é alto. Perfeita para o comerciante, mas dispendiosa ao paciente e prejudicial à sua saúde.

Entretanto, a distribuição de AG’s (amostras grátis) em consultórios também é bonificação. Dessa forma ela é aceita, aplaudida, incentivada, enquanto a bonificação das farmácias é ridicularizada. Entretanto, o resultado prático é o mesmo. O laboratório do produto “ético“ bonifica com amostras grátis, com incentivos aos médicos – congressos, prêmios etc – e nas farmácias a bonificação são as unidades de medicamentos extras.

Se o caminho for o controle, as duas práticas deveriam ser claras e com ciência de todos.  Mas o ideal é que ambas sejam proibidas. E a divulgação dos novos medicamentos junto à classe médica deveria ser feita por órgãos públicos, utilizando as universidade. Hoje, o paciente é refém do mercado, com regras semelhantes entre medicamentos e um produto de limpeza.

Respeito

É comum chegarmos a equipamentos públicos de saúde e vermos grades nas janelas ou guardas na entrada. Um cenário de guerra totalmente desnecessário. Grade é para prisões. E janelinhas onde nem vemos o rosto do atendente também não ajudam em nada. Em prédios públicos em geral – e especialmente nos ligados à saúde -, também é comum sermos alertados por uma placa colocada em local de destaque que “desrespeitar funcionário público é crime e dá cadeia”. Fazer esta proteção deriva de um conceito equivocado sobre a população: imaginam que somos todos violentos e incompreensíveis.

Outro papeleta rotineiramente vista – esta, pregada numa porta geralmente fechada – nos informa ser aquela a sala de “triagem”. Triagem a gente faz de coisas, não de gente. Pessoas que procuram a saúde pública devem ser acolhidas.

Outra ironia é o protocolo de Manchester, considerado um “achado” no sistema público. Manchester é uma cidade inglesa que inventou uma forma de organizar o atendimento no Pronto Atendimento. Os indivíduos que procuram seu sistema público de saúde recebem cartões com cores de acordo com sua urgência, classificando assim o risco.

Copiar nunca deu certo quando as culturas são diferentes. Os ingleses são disciplinados, com regras e horários; por natureza, este não é o nosso caso. Na Inglaterra, o sistema de cartões até que poderia dar certo, mas no Brasil, dar um cartão vermelho para quem vai ser atendido é o mesmo que dizer para o paciente: “seu caso é grave”. Isso só aprofunda seu sofrimento, o que piora a doença. E o mesmo acontece se entregar um cartão verde para alguém que esta com uma dor, mas que não é grave. Isso deixaria o paciente revoltado, o que também agravaria seu estado emocional.

Considerando que grande parte das causas de uma série de patologias tem fundo emocional, é preciso tomar cuidado como se age, pois, o exemplo e a ação dos profissionais podem influenciar, melhorando ou piorando o problema de quem busca atendimento.

Saúde Mental

Iniciemos este tema com uma pergunta: como deve ser  uma mente com saúde? A resposta depende da cultura. Na Europa da Idade Média, dizer que a Terra girava em torno do Sol e que não era o centro do universo, além de ser considerado loucura, quem afirmava corria o risco de ser queimado como herege. Assim, devemos remover a influência cultural, política e religiosa, para analisar a mente humana.

Um pessoa que não trabalha, que não tem hábitos de higiene, que fica pelas ruas, simplesmente querendo o dia e a noite para viver, aqui no Ocidente pode ser considerado louca; na Índia pode ser um Faquir, sagrado e adorado.

Associar loucura à violência é outra forma de justificar sua exclusão do meio cultural vigente. Mesmo que a teoria se esforce para dizer o contrário, na prática predomina o senso comum e a política  foca-se no provável perigo para a sociedade.

É sempre assim na história: quando um pensamento dominante (às vezes, ditador) quer isolar ou se livrar de um contingente de pessoas e estes tem alguma identidade, é só acusá-las deste ou daquele crime ou dizer que o pensamento deste grupo é ameaçador aos demais. Assim fez Hitler com os judeus, assim fez a ditadura militar brasileira com seus opositores (comunistas, subversivos) e Stálin com os “traidores” da revolução.

E assim também é com aqueles que vivem e pensam diferente. Seu estilo foi rotulado como perigoso, uma ameaça para a sociedade. Disseminado este preconceito, ficou fácil segregá-los intramuros, presos, e ainda permitindo lucros a seus tutores em manicômios privados. Dessa maneira, com a ameaça presa, a sociedade está protegida, afirmam.

A verdade é que a loucura não é e nunca foi sinônimo de violência. A violência entre os ditos “normais” é na mesma proporção dos chamados “loucos”.

No fundo, a política segregacionista para a saúde mental é fruto da busca por uma sociedade onde tudo funcione dentro do previsto, como se fosse uma máquina, tudo muito certinho, com horários, regras, sem barulho (no sentido de barulho discordante), manso, pacificado. Esta sociedade não permite que os ditos “loucos” atrapalhem sua paz cotidiana.

O isolamento do diferente também se fez – e em alguns casos ainda se faz – com rebeldes, aleijados, opositores, velhos. É o mesmo princípio, mudam-se apenas as vítimas. A sociedade tolerante e justa só será possível com a integração de todos, sem exceção. Se um único indivíduo ficar de fora, está plantada a semente da intransigência social.

Deixar os que vivem e pensam diferente pelas ruas, com suas loucuras – ficar andando o dia todo, falando sozinho, abraçando quando vê um conhecido, ou outros que não querem trabalhar, querem apenas ficar pela vida, com o dia e a noite como patrimônio, comer o mínimo pra viver (o que não é pior que aquele que quer o máximo para viver) – deixar a vida assim natural, é muito mais prazeroso e humano, humano como instinto de nossa espécie, que é boa e tolerante.

O Pronto Atendimento

Outro despropósito é fazer propaganda de UPA (Unidade de Pronto Atendimento)  como solução dos problemas do Sistema. A urgência e a emergência para a doença não devem ser os destaques na sua publicidade, pois o que existe de fato é falta de prevenção.

A frase “doença não tem hora” é a síntese do tratamento e cultura curativa. Claro que doença tem hora: se uma pessoa tem diabetes, é obesa, não faz exercícios físicos e não pratica esportes, qualquer profissional de saúde vai considerá-lo forte candidato a ter um infarto, e quando ocorrer não podemos dizer simplesmente que é uma emergência, na maioria dos casos é anunciado. Claro que haverá casos de infartos inesperados ou  acidente, um desastre, um incêndio, mas são exceções e não a regra geral

Em um Pronto Atendimento, a maioria dos casos que chegam como urgência são doenças que deveriam ser cuidadas na generalidade ou simplesmente não fizeram prevenção. As UPA’s e pronto socorros estão cheios de pacientes com ansiedade, gripe, bronquite, infecção de garganta, doenças perfeitamente tratadas na clinica geral.

Fazer propaganda pública das UPA’s como solução é o mesmo que dizer para a população que ela pode ficar doente que tem um lugar aberto vinte e quatro horas por dia para atendê-la.

É preciso criar a cultura da saúde, da valorização do médico generalista, do tratamento preventivo e deixar os prontos atendimentos apenas para os casos realmente urgentes e de emergências. A procura é mais por doenças que deveriam ser cuidadas nos centros de saúde do bairro, no atendimento rotineiro. Ou seja, a política publica deve ser de fechar pronto-socorro, diminuir a sua demanda e não ampliá-la.

Os Centros Especializados

Outra alienação conceitual é espalhar Centros Especializados pelas cidades como solução do atendimento e melhoria da qualidade da assistência.

Criar um Centro Especializado da Criança, da Mulher, do Idoso, além de um buraco sem fundo para gastar dinheiro, é implicitamente reconhecer que a prevenção na generalidade no bairro não funciona. É o próprio sistema reconhecendo que lá é apenas porta de entrada para o cidadão ser atendido por um especialista. E aí, qualquer gripe na criança ou um problema de menor gravidade na mulher, vira motivo para querer consultar com um especialista.

Os centros especializados, com tecnologia para exames devem ser complementares à atenção generalista O médico da família deve resolver 80% dos casos sem tecnologia avançada, tateando e diagnosticando, usando mais o seu saber, experiência e sensibilidade do que aparelhos.

Os consórcios de Saúde

Criados no final da década de 1990, logo após a universalização da saúde instituída pela nova Constituição, os consórcios foram um reconhecimento prévio da incompetência do Sistema Único de Saúde (SUS) e a primeira tentativa de romper suas regras.

O consórcio consiste num grupo de prefeitos que se reúne e, liberados pelos legislativos municipais, autorizam um desconto automático – em média de 1% a 2% do Fundo de Participação dos Municípios (FPM) – que vai para uma conta única e é gasto para comprar serviços de saúde.

Um dos seus mais graves problemas é justamente o valor pago por estes serviços. O valor é sempre acima da tabela do SUS. O argumento é que os serviços não estariam disponibilizados se as prefeituras pagassem apenas o valor de tabela SUS. E paga-se, em média, 2 a 3  vezes mais pelos mesmos serviços pagos pelo SUS.

O consórcio é uma solução cujo interesse maior são dos entes federados Estado e União. A responsabilidade do custeio da saúde pública é tripartite em todas as normas legais, mas o consórcio é mantido apenas por recursos municipais. Estado e União apóiam. É certamente muito mais barato para o Estado presentear as prefeituras que participam de consórcios com microônibus do que dividir a manutenção mensal destes consórcios com os municípios e a União, que deveria ser chamada. Mas distribuir presentes com a logomarca do governo estampada agrada aos prefeitos e engana a população.

Muitos prefeitos assumem o cargo e nem sabem que o recurso do consórcio sai dos cofres municipais. Como foi tudo aprovado em outro governo – e o desconto é automático –, muitos não acompanham e imaginam que estão sendo beneficiados pelos recursos da União ou do Estado.

Os consórcios concorrem com o SUS e tentam substituir uma coluna estratégica da rede de atendimento, do arranjo institucional do Sistema: os pólos de referencia.  Todos os municípios são obrigados a cuidar do atendimento generalista, preventivo, e os municípios pólos são organizados para cuidarem da média e alta complexidades, inclusive rede hospitalar.

O consórcio toma lugar deste município contratando serviços especializados acima da tabela SUS, com recursos exclusivos da cidade, o que desacredita e acena para a população que o Sistema não funciona, portanto, pode ser substituído.

O consórcio nada mais é que ação da iniciativa privada em faturar mais com os recursos públicos, o que é legitimo no capitalismo, mas não é correto ao Estado permitir ou deixar de regular.

Se há que fazer complemento deve ser feito dentro do Sistema tripartite, valorizando-o. E, neste caso, qualquer complemento seria mais proveitoso, pois otimizaria o que já existe e, com o tempo, iria se aproximando de uma Tabela Inicial do atendimento.

Neste caso também, poderíamos ter tabelas diferenciadas oficiais, pois um complemento da tabela para determinado atendimento é diferentes em vários regiões do Brasil. Com Tabela Única no Brasil teremos sempre vazios de atendimento.

Os hospitais e a falta de técnicos

Muitos deputados, prefeitos, padres e personalidades públicas de pequenos municípios acham que construir hospitais em cidades pequenas é a mais pura demonstração de benevolência e bondade cristã.

O filme é conhecido: ergue-se um belo prédio, equipa-o com aparelhos sofisticados, celebra o feito com numa bela cerimônia de inauguração, mas, em pouco tempo, torna-se praticamente um consultório médico cujos aparelhos modernos nunca são usados por falta de profissionais. Entretanto, praticamente todos imaginam que construir hospital é investimento na qualidade de saúde.

O Brasil já tem leitos, médicos e aparelhos em boa quantidade .O que precisa é apenas redistribuí-los geograficamente, fazer as referências corretas e investir na formação de técnicos. Na França, por exemplo, existem dois mil oftalmologistas para sessenta milhões de habitantes; em Minas Gerais, são dois mil oftalmologistas para uma população de cerca de vinte milhões de habitantes. Aqui, faltam técnicos, normas que permitam sua atuação e o fim da reserva de mercado para os médicos nos atendimentos. Absolutamente tudo, no caso da oftalmologia, é ato médico, até passar o paciente num aparelho.

Outro exagero, por exemplo, são com relação às farmácias básicas do SUS. Se uma prefeitura resolver abrir uma sala nos centros de saúde dos bairros para distribuir remédios, o CRF (O conselho Regional de Farmácia) vai exigir um farmacêutico onde um técnico seria suficiente. Neste caso, não se trata apenas de espírito de corpo, mas de visão equivocada do Ministério da Saúde, que não regulamenta este serviço.

Sempre ocorre do chefe do Executivo local achar que teve uma boa ideia e criar uma farmácia central. Fica mais barato, pois cumprirá as exigências para apenas um estabelecimento, mas tira o medicamento de perto do paciente.

A cultura dos exames

Desde a década de 1990, criou-se na sociedade uma paranóia de exames e check-up médicos. Conheço o caso de uma senhora que fez uma mamografia e não satisfeita com o resultado, procurou outro médico e repetiu o exame. Fez isto por 5 vezes. Correu o risco de desenvolver um câncer por excesso de exposição à radiação do mamógrafo.

O exagero e a solicitação exagerada de exames pelos médicos, além de jogar dinheiro da saúde no ralo, cria no cidadão o sentimento da busca eterna por alguma doença. É óbvio que alguns casos realmente necessitam dos exames, mas estes são poucos, detectáveis pelo histórico do paciente e pelo tato e olho clínico do médico, cada vez mais substituído pela máquina.

A mudança do conceito acadêmico e, posteriormente, as residências práticas em ambientes generalistas mais resolutivos podem mudar este cenário.

A consulta rápida

A confiança do paciente no profissional médico e na estrutura em que ele atende contribuem significativamente para a cura do mesmo, por vezes decisivamente.

Um belo consultório e um médico atencioso e dedicado criam no inconsciente a confiança necessária para que o cérebro produza a defesa natural e contribua para o combate à doença. Por vezes, o entrar no consultório, a conversa e os minutos de tato do profissional funcionam como calmantes para o cérebro aflito.

Quando uma consulta é rápida, de poucos minutos, destrói as últimas resistências do paciente. Sentindo-se humilhado e impotente, o paciente corre o risco de dobrar os joelhos diante da doença, pois, o médico, sua última esperança, o frustrou logo de cara. Temos ainda os casos de pacientes que não conseguiram ter um atendimento satisfatório e recorrem à fé, onde encontram paciência e concentração para ser escutado e atendido.

A atenção à pessoa, o tempo gasto no atendimento, escutar e valorizar suas palavras e ações formam os pilares do tratamento. Sem isso, não adianta modernidade dos aparelhos novos. Ressalvo que o local de atendimento, com conforto e estrutura adequada, também faz parte do ouvir, escutar e dar atenção.

O foco no atendimento e no cuidado com as pessoas são o que há de mais importante na saúde (porque atende a maioria dos casos). As doenças graves são exceções.  O acolhimento, o fim das janelinhas, das salas de “triagem” e a recepção respeitosa e dedicada ao paciente, constituem o principio da cura.

O Conceito que produz  doença

Todo o sistema de saúde no Brasil existe com base num conceito de produção da doença. Parece que há uma torcida no ar para que você esteja doente. Procure, investigue, faça exames. Quando descobre alguma doença, parece até que se comemora.

Criou-se um exagero na investigação, erroneamente chamada de prevenção. Fazer exames, consultas, tomar medicamentos não é prevenção. Prevenção é investir num estilo de vida com o qual a pessoa sinta-se bem. Impor um estilo como o melhor, o mais correto ou o mais saudável, pode criar uma insatisfação doentia. Entender que as ações devem ser naturais é fundamental para a boa saúde

Gestante

Já se tornou um lugar-comum as mobilizações nacionais pelo pré-natal. Mas apenas focando no tratamento médico da gestante. Toda gestante tem, mesmo, que fazer o pré-natal, mas gravidez não é doença. Como está, a política de saúde da gestante é equivocada.

Para a futura mãe pobre, de que adianta o médico recomendar “alimente-se bem, descanse, não entre em contado com poeira, não trabalhe em excesso”, se ela chega em casa e  tem que cuidar de outros filhos, não se alimenta e, por vezes, ainda mora em situação precária? O que faz reduzir a mortalidade infantil é a gestação com qualidade de vida.É lógico que os “especialistas” vão apresentar números científicos que provam que mãe que vai em mais consultas de pré-natal têm filhos mais saudáveis, reduzindo a mortalidade infantil. Esquecem-se, entretanto, que as gestantes que têm condições de ir  ao pré-natal é proporcional àquelas que têm melhor qualidade de vida. Não estamos afirmando que o pré-natal não seja importante. Acreditamos que apenas não deve ser o principal, e sim o acessório.

Em Minas Gerais, o governo do estado criou um disque gestante. É de se perguntar qual gestante drogada, pobre, com muitos filhos, vai ligar para este serviço. Parece-me mais um daqueles programas criados sob o frescor do ar condicionado de gabinetes luxuosos.

Seguindo o mesmo caminho (equivocado) trilhado pelo governo do estado, o Governo Federal lançou com pompa um programa batizado de Rede Cegonha. A mãe inscrita no programa federal ganha um kit para o bebê e um vale táxi para ir ao hospital no dia do parto. Nem o kit nem o vale são soluções para este caso. Um vale qualidade de vida da gestante ajudaria muito mais, pois, quando a criança já não teve o devido cuidado na gestação, é muito pouco querer ajudar no parto ou apenas depois que nasce, com um kit para enfeitar o quarto do bebê.

Este conceito de tratar a gestante como doente prejudica o desenvolver da vida na sua fase mais frágil, no ventre da mãe.

Saúde do Idoso

Quem nunca viu ou ouviu falar em clubes para a terceira idade, reuniões da terceira idade ou até creche para idosos? Em comum em todas estas iniciativas (sempre revestidas de boas ações), o traço segregacionista.

Quanto absurdo está em defender as creches para idosos. É um desrespeito a homens e mulheres que tanto trabalharam e, na fase mais difícil da vida, são tratados como incapazes que necessitam de tutela.

Tudo isto é mesmo o estereótipo da sociedade. Como dissemos na primeira parte deste livro, a gestão pública recebe a informação das exceções. Pelas informações captadas pela gestão parece que todo idoso é desrespeitado e abandonado pela família. A mídia contribui para sedimentar esta falsa ideia ao explorar temas desta natureza. Mas se for feita uma investigação científica sobre o tema, certamente veremos que a quase totalidade das famílias amam e protegem seus idosos. É este caminho que devemos seguir. O caminho do cuidado junto com o restante da sociedade, da convivência produtiva, lúdica e prazerosa.

Querer separar os idosos do meio da sociedade em nada ajuda na sua vida. É a mistura, a convivência comum com todos, sem exclusão, que permite ao idoso descobrir a cada dia a alegria de viver.

Dependência química

Há dezenas de substâncias consideradas drogas que podem causar dependência: medicamentos, álcool, cocaína, maconha entre tantas outras. Não é objetivo escrever sobre todas elas, mas são necessários alguns comentários sobre o Crack, uma droga nova com poder imensurável de dominar e destruir  pessoas e famílias. É importante também separar o consumo de drogas por recreação da dependência química.  Menos de 10% dos que consomem qualquer tipo de drogas são considerados dependentes. Naturalmente, portanto, deve-se tratar seu uso dependente no caso das exceções, não da regra

O Crack

Abro um parênteses, portanto, para escrever um pouco sobre esta terrível droga. O crack é a cocaína misturada a outros componentes para possibilitar que seja fumada . Antes, era comum usar a cocaína injetada, com agulhas de insulina, e nas “quebradas”, na falta de água para diluir, usa-se o próprio sangue para dissolver o pó. Primeiro, era injetado um pouco em cada companheiro e depois na própria pessoa que manipulou a seringa. Com o advento da AIDS, ficou altamente arriscado o uso e logo os usuários foram incluídos nos primeiros grupos de riscos. E a necessidade fez surgir o crack. O objetivo é sempre fazer a droga chegar o mais rápido no cérebro, até então injetada ou cheirada.

A mistura da coca com bicarbonato de sódio,  fez surgir uma substância que incinera e produz pequenos estalidos (“crack, crack”). Coincidentemente, em inglês, “to crack” significa quebrar, como se as pedras se estilhaçassem, daí o nome. A fumaça resultante da queima vai direto para os pulmões, um órgão vital, que se estendido tem 70 m2 de alvéolos, todos irrigados e abertos para receber a coca carreada pelas misturas do crack e mandá-la direto para o cérebro. Muito mais rápido que quando injetada ou cheirada.

Quando inalada sob a forma de pó, a cocaína é absorvida através da mucosa nasal, penetra os vasos sanguíneos superficiais, cai na circulação e atinge o cérebro. O processo é relativamente lento, a euforia aumenta gradativamente, atinge o pico e diminui até desaparecer.

Injetada na veia, vai direto para o coração, depois para os pulmões, e volta para o coração de onde será bombeada para o cérebro. O efeito é muito mais rápido e passageiro. A sensação é de um baque de prazer – daí o nome “baque na veia” – experiência muito mais intensa do que a obtida por inalação.

Fumada na forma de crack, a droga chega ao cérebro mais depressa do que ao ser injetada na veia, porque não perde tempo na circulação venosa, cai direto no pulmão. Do cachimbo ao cérebro, leva seis a dez segundos. O efeito é semelhante ao baque da injeção intravenosa, porém ainda mais rápido e fugaz.

Sua ação é tão violenta e chega com tanta força no cérebro, que destrói as conexões neurológicas, como se fosse um tiro de canhão. Chega de uma vez só, diferente de quando injetada ou cheirada, que chega aos poucos. O efeito é devastador. Ao agir e interromper as ligações dos neurônios, acaba com a memória das emoções, desaprende o que é certo ou errado, os sentimento afetivos, éticos e morais. E, assim como um AVC – que também impede as sinapses -, acontece com o crack. A droga estimula os neurotransmissores na área do cérebro responsável pelas emoções, mas com tanta força que os destrói.

A recuperação do cérebro é ainda mais grave. Assim como no AVC, em que o organismo recebe estímulos externos, dizendo que precisa voltar a andar, falar e restabelecer as emoções, no caso do crack acontece com semelhança. O meio externo vai dizendo para o dependente que ele precisa do crack para continuar vivendo. Em ambos os casos, o organismo cria novos caminhos no cérebro, novas conexões (sinapses). No caso do AVC, conexões que restabelecem o que era antes; no caso do Crack, cria a memória do vicio, pois cria o caminho seguro no cérebro, agora indestrutível, de que a droga é condição imprescindível para seu prazer e sua sobrevivência.

Como o viciado fica sem se alimentar (o que lhe dá um aspecto cadavérico), o cérebro registra que o crack é o alimento substituto que o mantém vivo. Criada esta memória, jamais será destruída. É isto que faz o crack ser a droga mais devastadora deste século. O vício é para sempre. O dependente cria um mundo novo para si, baseado no prazer da droga e nos estímulos de repúdios, agressão, abandono e violência do mundo externo.

Causas do vício* 

No Brasil, é preciso combater primeiro a pobreza, a miséria, o abandono, o preconceito, a rejeição na escola, a repressão na família e na sociedade. Estas são as principais causas dos vícios. O fator genético, a índole, problemas de saúde como o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) têm influencia, mas representam uma pequena percentagem .

O preconceito e o sentimento de desprezo capitalista (“não se deve gastar dinheiro com aquilo que não alcançará resultado”) querem nos fazer acreditar que as causas de vícios são genéticas, de índole, incuráveis. Este é o conceito fruto mais uma vez do senso comum. Na verdade, as causas pesquisadas levam ao abandono social. O fumante de crack é na maioria aquele excluído dos excluídos.

E a pobreza exacerba a disfunção familiar, o transtorno emocional prévio, e a ausência do pai no domicilio do adolescente que aumenta 22 vezes o risco da dependência de drogas nesta fase da vida.

Quando vencermos a pobreza, a tendência  será da diminuição da dependência química, pois nossa formação cultural mais harmoniosa e tolerante nos leva a buscar o prazer nas relações humanas, não nas drogas.

Com a melhora da qualidade de vida, é possível convivência mais agradável e feliz, o que substituirá a dependência química. A alegria, as amizades, os encontros, a mistura de raças, coisas próprias do brasileiro, substituirão as drogas quando tivermos um país socialmente justo.

Claro que o excesso, a riqueza exagerada, leva também à depressão e à falta de sentido na vida, o que pode levar ao consumo de drogas. Mas, a maioria do povo brasileiro não chegará à riqueza exagerada, pois, assim aconteceu nos países desenvolvidos com a criação de uma classe média com acesso universal aos bens de consumo, mas sem condições acúmulos exagerados.

Tratamento*

O tratamento mais eficaz é tirar o dependente da condição de pobreza e estimular  externamente a  reconstrução de sentimentos do bem e do apoio à família . E para aqueles com condições financeiras , o tratamento reside na assistência médica e no acompanhamento psicológico dos entes familiares.

Internar para desintoxicação é uma fase importante, pois ajuda no início e dá um tempo para a família se reconstruir. É como se fosse um armistício temporário nesta verdadeira guerra.

Após a internação é acreditar e confiar, oferecendo todas as oportunidades possíveis: capacitação, escola, trabalho adequado e acompanhamento coletivo.

Enquanto não se conseguem os recursos necessários para este atendimento individualizado, é preciso agir preventivamente, integrando ações da saúde com habitação, ação social e educação. Se há um dependente na lar, é preciso retirar as crianças menores se houver e dar a elas o direito à escola; nos casos em que for preciso, a moradia deve ser reformada; a ação social deve garantir o mínimo para uma vida digna da família; e todos devem ser tratados. Não há milagres nem mistério. É dedicação, persistência e tratamento como se fosse um diabetes. Para sempre.

* Relaciona-se ao subtítulo “O crack”.

Os Missionários

A formação dos médicos é, em média, o dobro de custo e tempo das demais formações de nível superior. Logo, seus rendimentos proporcionais também deveriam ser maiores, o dobro. Mas não é o que ocorre. O médico trabalha muito e ganha pouco.

Aqueles que optam por esta profissão são missionários, vocacionados e com sentimento humano mais apurado, pois escolheram cuidar da vida. Esta qualidade deve ser aproveitada e estimulada. Confiar no sentimento médico é fundamental para o sucesso do sistema de saúde.

É um desrespeito jogar a população contra os médicos e culpá-los por todos os males do sistema. É comum alguns gestores saírem de madrugada em hospitais para flagrar filas e médicos ausentes. É usar uma exceção, uns poucos profissionais, e generalizar para justificar a má gestão da saúde.

Médico da Família

A idéia de PSF (Programa de Saúde da Família), também chamada de Ações Estratégicas de Família, conceitualmente, também não encontra eco na cultura no nosso Pais.

O tratamento de saúde é individual, sigiloso e pessoal ao extremo. Todos têm confiança no SEU médico e não no medico da família. É comum que mesmo na própria família as pessoas, por vezes, não comentarem suas doenças, e preferem ser reservados individualmente, claro, que pode saber da sua doença. Entende-se, inconscientemente, que nem tudo precisa ser comentado para que o paciente sinta-se melhor. Um filho pode ter uma conversa com o médico e não falar nada à mãe, ao pai ou aos irmãos.

Neste sentido, o médico da família dá a idéia de um médico coletivo, que atende a todos, em grupo, mesmo que seja familiar. Isto não dá confiança às pessoas.

O médico pessoal seria o Ideal. Poderia ser o mesmo generalista do PSF, mas o cidadão deveria ter um cadastro individual, com sua carteira individual onde teria telefone, endereço e contatos do médico, criando um vinculo individual de confiança e não com a ideia de família, que na prática não existe na relação com o médico, pois a consulta é individual.

Neste caso, é apenas uma questão de conceito, de nomenclatura, e criação de vinculo de confiança entre o paciente e seu médico pessoal.