Se você ou uma pessoa querida acabou de receber a notícia de que o tumor de próstata retornou ou não respondeu ao tratamento proposto, você certamente tem milhões de questões ainda sem resposta: Porque o tratamento não funcionou? O que a recorrência significa? Quais as opções a partir de agora?

Você pode estar frustrado ou muito furioso, mas neste momento será muito importante estar junto de seu médico para que tudo entre novamente nos trilhos.

Preparei este guia para trazer conhecimento qualificado aos pacientes e familiares de pacientes nessa situação e para fazê-los entender que nada está perdido! A grande e verdadeira evolução do tratamento do Câncer de Próstata não está em seu tratamento primário, mas no tratamento dos casos avançados.

No final algumas palavras sobre o PET de PSMA, um estudo para essa situação e que tem sido causado uma mudança monumental no seguimento e tratamento do Câncer de Próstata.

Boa Leitura!

O QUE ESPERAR?

Quando você ou seu familiar recebeu o diagnóstico de câncer de próstata, o urologista deve ter explicado e determinado a probabilidade de retorno do tumor baseando-se no valor do PSA, no Gleason do tumor e no Estadiamento da doença. Após isso seu médico deve ter-lhe oferecido as opções de tratamento mais apropriadas, pesando riscos de efeitos colaterais e a probabilidade de cura do câncer de próstata.

Independe do tratamento que você recebeu, seu urologista monitorou seu PSA e realizou o toque prostático a cada 3 a 6 meses. Caso o PSA se elevasse, diferentes opções estariam presentes dependendo de seu tratamento inicial.

Para os homens tratados inicialmente com prostatectomia radical robótica ou aberta, as opções de tratamento na situação de retorno da doença, seriam Radioterapia (ou radioterapia de resgate) quando a recorrência é local no leito prostático, ou Bloqueio Hormonal quando a recorrência é distante do leito prostático inicial.

Neste momento, então, será preciso determinarmos o local mais provável da recorrência e atualmente podemos lançar mão de um novo exame que funciona bem para pacientes com PSA em elevação, mas ainda inferior a 1.0 – os estudo anteriores funcionam bem apenas para PSA superior a 2-3, o que já seria muito tardio para terapia de resgate com intuito CURATIVO.

Tabela com os critérios utilizados para determinar que o Tumor Voltou

*Guideline Para Determinar Recorrência – Harvard School*
Tratamento inicial	PSA	Comentários
Prostatectomia Radical Robótica ou Aberta	0.2 ng/ml em pelo menos duas medidas sucessivas	Alguns urologistas continuam utilizando 0,4 ng/ml ou mais
Irradiação	Três sucessivos aumentos do PSA quando comparados com o Nadir(valor mais baixo alcançado). Independentemente do valor atual (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology)	Muitos oncologistas definem recorrência quando o PSA é maior do que 1-2 ng/ml 12 to 18 meses após o tratamento Idealmente, o PSA após Radioterapia deve ser menor do que 0,5 0.5 ng/ml, o que é raro; níveis def 0.6–1.4 ng/ml podem ocorrer

Esse novo exame é chamado de PET de PSMA e pode detectar produção de PSA em níveis muito baixos no leito prostático, em linfonodos ou a distância. Com ele é possível determinarmos se poderemos curar um grupo de cerca de 30% de pacientes que tem doença disseminada em linfonodos, mas ainda restrita à porção retroperitoneal pélvica. Esses pacientes devem ser submetidos a retirada de tais linfonodos para que ocorra chance de cura, fato que antes inexistia e demandava apenas tratamento não curativo com Bloqueio Hormonal.

Caso o PET de PSMA encontre linfonodos livres, lesões à distância ausentes e produção de PSA apenas no Leito Prostático a Radioterapia resgata 60% a 70% dos pacientes para a CURA.

Quando o paciente, por outro lado, realizou o tratamento inicial com alguma forma de Radioterapia, a queda e a elevação do PSA, são demoradas e de monitorização mais difícil. É preciso aguardar a queda de seus valores ao longo de 2 anos e anotarmos seu valor mais baixo (Nadir). Quando o PSA começa a elevar-se considerávamos que existia uma recidiva quando o PSA atinge 3 + o valor do Nadir (em alguns casos 2 + o valor do Nadir). Esses critérios são antigos, mais recentemente utilizados os descritos na tabela que coloquei acima.

Nessa situação de recidiva, a prostatectomia radical de resgate é possível, mas precisa ser discutida caso a caso. Também é possível realizar Crioterapia (procedimento não disponível no Brasil), ou o tratamento com Bloqueio Hormonal.

O tratamento mais agressivo e também o mais curativo, é a prostatectomia radical de resgate, mas antes de considerar a cirurgia ou a Crioterapia, é preciso realizar o PET com PSMA e Biópsia da próstata que foi inicialmente irradiada, pois muitos casos de elevação do PSA são causados por prostatite e não por tumor.

Para os pacientes tratados inicialmente por Crioterapia ou HIFU, ambos os tratamentos podem ser repetidos, mas o seu impacto na melhora da mortalidade não é conhecido cientificamente. Novamente o tratamento hormonal é uma opção nessa situação, com melhores resultados caso não tenha sido utilizado no início do tratamento como terapia complementar.

Caso você já esteja recebendo tratamento com Bloqueio Hormonal, mas seus níveis de PSA aumentaram ou seu urologista detectou crescimento do tumor, nós podemos estar lidando com uma neoplasia hormônio-resistente ou hormônio-independente. As opções de tratamento nessa situação também dependem da localização da recorrência do tumor e por isso a necessidade dos exames complementares, em especial o PET de PSMA.

Entre as opções de tratamento disponíveis para essa fase, há o Zoladex, o Casodex, o Eulexin, a Nilutamida, os Estrógenos e o Cetoconazol, além das associações entre eles. Não há contudo, estudo definitivo que comprove o benefício de sobrevida com esse tratamento, mas ele certamente diminuirá os níveis de PSA com evidências importantes de que poderá ajudar no ganho de sobrevida com qualidade de vida.

Caso o tumor não responda ao tratamento de Bloqueio Hormonal inicial, outras drogas estão disponíveis como o Provenge, o XTandi e o Zytiga, que deve ser combinado com a prednisona.

Quando o PSA novamente se eleva, mesmo com o uso dessas drogas modernas, o próximo tratamento que devemos propor é a quimioterapia, em geral iniciada com Docetaxel. A segunda opção é o Carbazitaxel e ambos os agentes promovem aumento de sobrevida dos homens com doença metastática.

Uma outra opção é participar de um estudo clínico. Os americanos são muito organizados e levam esses estudos muito a sério e respeito. A melhor maneira de encontrar esses estudo clínicos é visitar o site oficial do Governo Americano: http://www.cancer.gov/clinicaltrials

Os estudos clínicos oferecem a oportunidade de receber drogas novas anos antes de estarem disponíveis comercialmente em ambiente cuidadosamente monitorado e realizado por experts em câncer de próstata avançado.

Recentemente um novo tratamento com irradiação seletiva do corpo foi aprovada nos EUA, trata-se do Xofigo (Radium-223) que consegue tratar a dor causado pelas metástases e também aumentar a sobrevida.

UM POUCO MAIS SOBRE O PET DE PSMA

A despeito de termos conseguido melhorar a sobrevida dos pacientes com câncer de próstata, o diagnóstico precoce de recorrência da doença após a prostatectomia radical robótica ou aberta, ou após a radioterapia, ainda permanece um desafio e a detecção de metástases iniciais em linfonodos ou nos ossos não era possível.

Contudo, muito recentemente um estudo de imagem que utiliza um marcador de membrana para a presença de PSA (o PSMA), tem demonstrado excelente sensibilidade para a detecção de doença metastática de baixo volume, de modo que se o problema detectado é acessível à cirurgia ou à radioterapia os pacientes nessa condição podem ser tratados com intuito curativo – o que era inexequível até o momento!

Em uma publicação recente no European Journal fo Nuclear Medicine and Molecualr Imaging, os autores identificaram relevância do PET de PSMA em pacientes com PSA sérico inferior a 0,5, ou seja diagnóstico comprovado de forma muito precoce e a conclusão final do estudo foi de que o PET de PSMA pode detectar linfonodos afetados por câncer mesmo que os mesmos não estejam com tamanho aumentado com sensibilidade de 77% e especificidade de 100%. Os pacientes com PET de PSMA positivo, não entrariam nos critérios de recorrência da Tomografia do PET-CT.