Um duro golpe no pensamento crítico e metodológico, por Munir M

20/05/2020: O dia do ensaio clinico randomizado.
Um duro golpe no pensamento crítico e metodológico

por Munir Murad Júnior

O crescimento da ciência em nossa história recente parece poder ser mensurável. É possível afirmar um aumento constate e volumoso de publicações da ordem de 9 a 10% anualmente desde a segunda guerra mundial1. As publicações na área de saúde não são uma exceção a essa tendência de crescimento. Nos EUA foram realizadas mais de 300 mil publicações no ano de 2015 sendo mais de 11 mil ensaios clínicos randomizados (ECR)2.

Nesse mesmo ano a China já liderava o número de meta-analises publicadas com o total de 4.6592. No contexto da pandemia por SARS cov2 uma busca com o descritor “covid 19” é responsável por mais de 14 mil títulos no pubmed na presente data (20/5/20200).

Importante destacar que apenas 16 artigos são do ano de 2019 e 14.863 publicações são de 2020. Mediante essa carga expressiva de informações nos parece muito relevante ressaltar o óbvio: existe método na produção científica e também existe método para o consumo da produção científica.

“Escolha um método e tente. Se falhar admita francamente e tente outro. Mas de qualquer forma tente algo”
Franklin Roosevelt

“O desejo de tomar o medicamento talvez represente o maior aspecto de distinção entre o homem e os animais”
William Osler

A frase de Franklin Roosevelt ao encarar a Grande Depressão foi sabiamente lembrada num sensível editorial que nos convoca para a racionalidade e para o ceticismo crítico3. Neste mesmo editorial somos questionados se o método de tentativa e erro descrito pelo presidente seria adequado para questões médicas mesmo num cenário de pandemia. Nessa crise biopsicossocial somos chamados para ser a voz da razão3. Para tanto como profissionais formados no método científico devemos fazer sempre uso da prática de saúde baseada em evidência3. Nunca nos pareceu tão precioso o conceito de “uso criterioso e judicioso da melhor evidência disponível no manejo de pacientes individuais4.

A análise da qualidade da evidência produzida pode ser feita tanto individualmente (cada médico lendo solitariamente as publicações) ou pode ser feita de maneira mais ágil e confiável por instituições organizadas que utilizam ferramentas validadas para tal atividade5. Por exemplo: uma análise de 357 estudos randomizados em oncologia demonstrou que vários importantes pontos da pesquisa clínica não são descritos na publicação original e que portanto muitas mudanças devem ser implementadas na forma de se descrever as pesquisas mesmo em revistas especializadas 6. Não há por que acreditar que esses problemas seriam menores com a pandemia. Na verdade é de se imaginar que há inúmeros motivos para que isso seja ainda pior nesse novo contexto.

Esse texto não pretende discutir as possibilidade terapêuticas e o manejo dos pacientes afetados por covid-19.

Entretanto pode ser muito útil ilustrar essa discussão com exemplos de grupos que estão tentando enfrentar essa crise mundial com racionalidade e método objetivando de facilitar a tomada de decisão.

O Centro de Medicina Baseada em Evidência de Oxford vem acompanhado as inúmeras publicações com olhar crítico e propiciando evidência científica secundária de ótima qualidade7. Em 14 de abril de 2020 eles relatavam 142 ensaios clínicos registrados com cloroquina ou hidroxicloroquina. Nesse mesmo documento são identificados apenas 5 artigos publicados com metodologia questionável e resultados discordantes e desfechos substitutivos. De tal maneira concluiu-se que até o momento não existiam dados científicos suficientes para corroborar o uso clinico dessas medicações no tratamento da covid em qualquer situação clínica. Essa conclusão está em consonância com importante diretriz internacional da IDSA que apoia o uso dessas drogas apenas no cenário de ensaios clínicos8. Este mesmo grupo deixa claro em outro editorial que a confiança em programas para o enfrentamento da pandemia só sera alcançada se formos guiados com ceticismo esclarecido, ciência e transparência9.

O centro de medicina baseada em evidência de McMaster10 classifica os estudos primários e cria uma hierarquia nas publicações mediante as suas qualidades metodológicas e seus resultados. Esse tipo de abordagem visa reduzir a carga de informação desnecessária e facilitar o uso da melhor evidência disponível. Na presente data apenas 28 artigos sobre covid 19 foram classificados como de alta qualidade e precisavam de atenção, 14 ainda estavam sendo avaliados, mas 706 não preenchiam critérios de mérito científico ou de relevância clínica.

Em 2014 aproximadamente 30.000 pessoas foram contaminas com o vírus ebola. Uma possível razão para a dificuldade de se descrever tratamentos eficazes naquela situação foi a resistência em se desenhar ensaios clínicos com metodologia robusta. A maioria dos ensaios era de braço único. Essa tragédia não pode ser repetida11.

Hoje se comemora o dia do ensaio clínico randomizado. Essa homenagem é feita em referência aos estudos pioneiros desenvolvidos por James Lind em 1747 quando se descreveu o papel terapêutico de frutas cítricas no tratamento do escorbuto12. Muita evolução metodológica nos ensaios clínicos ocorreram desde então. Entretanto apesar de 300.000 indivíduos já terem sido diagnosticados com covid-19 apenas alguns poucos tiveram a opção de participar de um ensaio clínico randomizado11.

É curioso perceber que justamente hoje o ministério da saúde disponibilizou uma nova diretriz que amplia o uso da hidroxicloroquina. Essa postura é contrária a várias outras instituições além das já citadas. Três sociedades brasileiras de especialidades diferentes (Infectologia, Pneumologia e Medicina Intensiva) se posicionaram em um documento único13 onde se lê:

“Recomendação 1: Sugerimos não utilizar hidroxicloroquina ou cloroquina de rotina no tratamento da COVID-19”

Essa posição certamente não se dá por qualquer radicalismo ou ideologia. Essa posição não é também uma mera opinião de especialistas. Essa posição é imposta pelos fatos científicos. Nenhum trabalho clínico até o momento demonstrou benefícios inequívocos do tratamento da covid 19 com cloroquina. Essa posição é cientifica e respeita o método. A ciência tem suas claras limitações mas ausência de ciência, o abandono do método, é muito pior: a barbárie.

Com essa falsa polêmica a ciência brasileira sofre mais um golpe. Espero e desejo que a medicina brasileira entenda a profundidade desse golpe que envolve não apenas a prescrição de uma medicação mas sim a falta de um olhar crítico, empático e generoso sobre os fatos e a realidade.

A tempo: não é exagerado lembrar de nosso passado recente. A nossa trágica experiência com o uso de drogas sem comprovação científica no tratamento do câncer. O mesmo clamor social, o mesmo abandono dos métodos, a mesma ausência de resultados com a fosfoetanolamida 14 ,15.

Referências:
1) Growth rates of modern science: A bibliometric analysis based on the number of publications and cited reference
Doi: https://doi.org/10.1002/asi.23329
2) A review of recent publication trends from top publishing countries
doi: https://doi.org/10.1186/s13643-018-0819-1
3) Covid-19 — A Reminder to Reason
doi: DOI: 10.1056/NEJMp2009405
4) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
5) Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/info/toolkit/learn-ebm/what-is-grade/
6) Disponível em : https://doi.org/10.1093/jnci/djs259
7) Disponível em: https://www.cebm.net/oxford-covid-19-evidence-service/
8) Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19
disponível em: https://www.idsociety.org/COVID19guidelines
9) Leadership in covid-19: building public trust is key
disponível: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/05/05/leadership-in-covid-19-building-public-trust-is-key/

10) Disponível em: https://plus.mcmaster.ca/COVID-19/
11) Treating COVID-19—Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics
doi: doi:10.1001/jama.2020.4742
12) https://www.clinicaltrialsday.org/about
13) https://sbpt.org.br/portal/diretrizes-tratamento-farmacologico-covid/
14) Law 13,269/2016: Clamor by Society Trumps the Scientific Method! DOI: 10.1590/0102-311X00070116
15) Miracle Drug: Brazil Approves Never-Tested Cancer Medicine
DOI: 10.1177/1078155216665246

Munir Murad Júnior
Oncologista Clínico
Coordenador Médico do ambulatório Borges da Costa do HC-UFMG
Coordenador da equipe de cuidados continuados da clínica ONCOMED-BH