A ANS e a saúde complementar

Coluna Econômica – 27/09/2006

Diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde (ANS), Fausto Pereira dos Santos traz alguns elementos a mais para se avaliar a questão dos planos de saúde e da saúde suplementar como um todo. O setor é composto por quatro agentes: o consumidor, as operadoras (planos de saúde) e os prestadores de serviços (médicos, hospitais, laboratórios clínicos) etc.

A saúde complementar começou a ser regulada em 1998, quando foram concedidos registros provisórios a mais de 3 mil empresas que operavam de forma desordenada no setor. O prazo para conceder o registro definitivo foi em final de 2004.

Para conceder o registro, a ANS analisou 2014 empresas (remanescentes da leva inicial) do ponto de vista cadastral, econômico-financeiro e conformidade dos planos com a lei.

A partir dessa análise, elas foram divididas em três grupos: as que cumprem com todos os quesitos; as que têm pendências administrativas sanáveis; e as que não tem conformidade financeira, e são inviáveis. Nesse último grupo entram 300 operadoras, e uma população atendida de 1,5 milhão de beneficiários. As empresas do último grupo sofrem uma intervenção de um fiscal da ANS. Ao final da intervenção, ou o plano se recupera ou é liquidado.

No final de 2004 foi lançado um projeto de qualificação pela ANS, em quatro dimensões. A primeira foi a assistencial, com peso de 50%. A partir das estatísticas que as operadoras são obrigadas a fornecer trimestralmente, a ANS passou a fazer comparações entre os diversos tipos de tratamento, em todas as suas etapas. Por exemplo, na linha materno-infantil, levantamento do total de pré-Natal de cada operadora (como percentagem das grávidas do plano), os resultados dos partos (desde morte até o bebê indo para a UTI).

A partir desses levantamentos, monta-se uma ficha técnica que mede a média do setor, define a meta e a posição de cada operadora.

O segundo grupo de avaliação foi o dos indicadores econômicos, com 30% de ponderação na pontuação final. O terceiro, da estrutura e operação, com 10% de peso, avaliando o volume de ressarcimento ao SUS e a adequação às normas da ANS. O quarto, o índice de satisfação do usuário, também com peso de 10%.

Juntando todas as pontas, chegou-se a um “rating” do setor (os dados estão no endereço www.ans.gov.br).

A partir da análise das estatísticas de 2003, 2004 e 2005, a ANS julga ter ocorrido uma melhora na apresentação das informações que permitiu às próprias operadoras conhecerem melhor seus clientes.

Agora, a ANS está obrigando as operadoras à compartilhar informações, através do TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) programa que oferece software para as pequenas operadoras, e define padrões de troca de informações para as grandes. O objetivo será padronizar guias e formulários, permitindo racionalizar os serviços e comparar dados.

Mas, segundo Fausto, não se irá chegar a uma racionalização se não se mudar a forma de pagamento. Hoje em dia é por procedimento, o que faz o hospital querer dar o máximo e a operadora a pagar o mínimo. O caminho seria a “capitação”, pela qual o prestador de serviços receberia um fixo pela população atendia.