TIC no SUS: contribuição para uma agenda estratégica nacional, por Giliate Coelho Neto

Política de Tecnologia da Informação e Comunicação no SUS: contribuição para uma agenda estratégica nacional

por Giliate C. Coelho Neto[2]

Este é um artigo de opinião que visa fomentar, através da apresentação de propostas e diretrizes, o debate sobre os rumos estratégicos das Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC), genericamente chamadas de e-Saúde, no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, de forma a contribuir para a construção de uma agenda nacional comprometida com os princípios da universalidade, equidade, integralidade e controle social.

Tenta-se demonstrar aqui que, para além do debate sobre o uso instrumental de determinadas ferramentas (Cartão Nacional de Saúde, Prontuário Eletrônico, etc.), é necessário que o movimento sanitário aprofunde seu entendimento sobre os impasses, projetos de poder, modelos de gestão e tecnologias em disputa no campo da informática e informação em saúde no país.

1.Garantir maior integração entre os sistemas nacionais de informação em saúde

A fragmentação de sistemas de informação em saúde é um problema crônico no SUS que se intensificou a partir do fim da década de 1990 quando os meios tecnológicos para criação de softwares se tornaram mais acessíveis para a gestão pública. No Ministério da Saúde, existiam em 2015 um pouco mais de 300 softwares em funcionamento[3], sendo 48 sistemas nacionais utilizados por Estados e, principalmente, municípios. São sistemas de prontuário eletrônico, gestão de farmácias e salas de vacina, controle de amostras e resultados laboratoriais, registro da produção de procedimento dos profissionais de saúde, controle de fluxos e regulação de pacientes nas redes de atenção à saúde e notificação de doenças compulsórias.

A insipiente integração entre essas soluções continua sendo um problema importante para a saúde pública no Brasil e está associada à fragmentação do cuidado, aumento de custos operacionais, inconsistência de dados coletados e dificuldade em se obter adesão dos profissionais de saúde para utilização destes sistemas.

            Existem pelo menos três frentes de ação investidas nos últimos anos para se resolver este problema, que devem ser mantidas e priorizadas:

Efetivar a individualização dos dados dos usuários – Diversas bases de dados importantes na saúde, como por exemplo a do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), foram desenhadas de forma a captar apenas a produção de procedimentos realizada, mas não quem foi submetido a estes procedimentos. Isso é um importante dificultador para integração de sistemas de informação, pois não se permite cruzar ou unificar dados de um mesmo cidadão. A superação deste problema envolve uma reformulação completa do processo de coleta e armazenamento dos dados, onde se torna necessário a identificação do usuário desde o início do mesmo. Esta reformulação já aconteceu na base de dados da atenção básica e precisar ser completada na base da atenção especializada.

Ampliar o Barramento do Cartão Nacional de Saúde para outros sistemas nacionais de informação – Um barramento é uma camada de integração onde vários sistemas podem trocar dados de forma ultrarrápida entre si. O Ministério da Saúde colocou em funcionamento, desde 2013, o barramento do Cartão SUS, possibilitando que outros sistemas (SISREG, e-SUS AB, Hórus) possam buscar informações em tempo real na base de dados de cadastro dos usuários do SUS. É necessário ir além do acesso às informações básicas, tornando possível também a troca de dados clínicos e administrativos entre os diversos sistemas, de forma a melhora a qualidade do serviço prestado no SUS. A criação de um barramento da base de dados da regulação permite, por exemplo, que diferentes sistemas de regulação troquem dados entre si sobre escalas dos profissionais e agendamentos de consultas dos usuários. Esta agenda estava em andamento até 2015, quando foi praticamente paralisada na gestão do Ministro Ricardo Barros.

Integrar as terminologias e realizar a governança da chamada “Infoestrutura” – No setor Saúde existem alguns dicionários consolidados de terminologias clínicas (CID 10, Tabela de procedimentos do SUS e da Saúde Suplementar, Classificação Brasileira de Honorários e Procedimento Médicos, etc.), de protocolos de codificação de exames laboratoriais (LOINC), organização do Registro Eletrônico em Saúde (OpenERH), dentre outros. As bases de dados dos sistemas de informação são criadas de acordo com uma ou mais destas terminologias, e um desafio hoje é a produção de bases unificadas ou de integração semântica entre terminologias diferentes. Além disso, é necessária uma eficiente atualização destes dicionários, através de estruturas de governo ou da sociedade civil que consigam identificar, analisar e incorporar novos termos. O Ministério da Saúde definiu padrões de terminologias através da portaria no. 2073/2011 e fez um movimento, inconcluso, de adesão à entidade gestora de uma das principais terminologias utilizadas em prontuários eletrônicos, a SNOMED Internacional.

2.Reformar a gestão e metodologia do desenvolvimento de software

Geralmente, as áreas de TI têm dificuldades em entregar soluções nos prazos exigidos pelos gestores públicos da saúde e isto decorre em parte devido ao método clássico de desenvolvimento de software. Este método, denominado Cascata (em analogia a uma cachoeira com diversas etapas, onde cada uma delas é decorrência natural da anterior) preconiza que o conjunto das funcionalidades, regras e processos precisam ser bem detalhadas durante a fase de planejamento do sistema de informação, formando um todo que será entregue à equipe de TIC que desenvolverá o código e que tem pouca ou nenhuma relação com a área demandante. Após ser iniciado o desenvolvimento em si do software, é absolutamente contraindicada qualquer revisão da demanda inicial, pois isso implicaria em complexas reconstruções código que está em fase de criação.

Na vida concreta da gestão pública, todavia, os planos sofrem constantes e necessárias modificações, a todo tempo. A própria execução da política pública gera um conhecimento que retorna ao gestor e o confere elementos para aperfeiçoa-la. É algo natural, inexorável, intrínseco à gestão de políticas.

Estas revisões, entretanto, quando aplicadas ao plano de desenvolvimento de um software, causam uma enorme confusão nas codificações em andamento. Pouco conhecido do gestor público, o processo de codificação de um sistema é composto de um alto grau de interdependência entre os microcomponentes que vão dar forma à funcionalidade de um software. Alterar uma regra de negócio durante o processo de codificação exige, muitas vezes, uma complexa revisão de um conjunto destes microcomponentes (escritos em forma de código) e das relações entre eles. Esta é principal gênese dos atrasos, e não adianta simplesmente o gestor pressionar as equipes de TIC, pois a capacidade de resposta se torna limitada diante do grande volume de trabalho necessário para executar a tarefa. Também tem pouco impacto, em curto prazo, a decisão de aumentar a equipe de desenvolvedores. Isto porque existe uma curva de aprendizagem sobre o código já criado, que em geral dura alguns meses e ao qual cada novo colaborador terá de se submeter até ter o conhecimento mínimo para dominar e alterar o código.

Como resolver deste impasse?  Uma das saídas que vem sendo experimentada com bons resultados nos últimos anos é a mudança da metodologia de desenvolvimento de software. A principal delas é a chamada metodologia Ágil, que preconiza a entrega de produtos parciais, porém funcionais, em curtos espaços de tempo e com alto grau de interação entre a área de negócio e a equipe de desenvolvimento. Além disso, acaba-se com a divisão entre os profissionais que levantam requisitos e os que codificam e testam. O mesmo profissional deve ser responsável por todas as funções, de modo prevenir ruídos de comunicação e garantir maior agilidade no processo.

Ao invés de uma extensa fase de planejamento das regras de negócio, são executados planejamentos rápidos de apenas algumas funcionalidades, e a demanda é então entregue à equipe de TIC que fará o desenvolvimento, ao qual pactua-se que, durante esta etapa, não pode haver revisão nem pedido de interrupção pela área demandante. Finalizado e validado o desenvolvimento do pequeno módulo, parte-se uma nova fase de planejamento. Os ciclos passam a durar semanas e não mais anos. Os produtos são utilizados de forma incremental na medida em que vão sendo desenvolvidos, com a área de negócio acabando por priorizar aqueles que são mais importantes. A metodologia Ágil vem sendo testada com sucesso no setor privado há pelo menos 10 anos. O portal Globo.com, por exemplo, implantou a metodologia em 2007[4] e hoje possui 60 equipes trabalhando sob estas regras. O setor público começou a incorporá-la mais recentemente. Cito como experiências em andamento a do Ministério das Relações Exteriores, da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Banco Central do Brasil.

3.Incrementar a transparência das políticas de apoio à informatização do SUS

O Ministério da Saúde (MS) recentemente colocou em consulta pública minuta de edital (anexo 1) que visa a contratação de serviços para informatização de 14 mil Unidades Básicas de Saúde (UBS) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O objeto da contratação inclui a instalação de computadores e periféricos, disponibilização de link de internet, prontuário eletrônico, serviço de impressão, capacitação de profissionais de saúde e suporte técnico. O território nacional seria divido em lotes, onde cada município representaria um lote, e a empresa escolhida em cada deles ficaria responsável pelo conjunto dos serviços citados. O custo total da contratação está estimado em 1,2 bilhões de reais, conforme relato verbal realizado em audiência pública em 26/06/2017 na sede do MS.           

A modalidade de contratação pretendida pelo MS é um “credenciamento” de empresas, com o preço sendo fixado a partir de pesquisa de mercado realizada pelo MS. Resumidamente, o processo seguiria os seguintes passos:         

1-    O MS abriria um período para credenciamento;

2-    As empresas interessadas apresentariam suas propostas;

3-    O MS avaliaria tecnicamente as propostas, inclusive com a realização de provas de conceito, numa espécie de habilitação técnica;

4-    A lista das empresas aprovadas seria disponibilizada a cada município, que indicaria a empresa que apresentasse uma proposta mais “vantajosa”;

5-    O MS realizaria então uma contratação por inexibilidade com a empresa indicada pelo município.

O modelo de contratação desenhado pelo Ministério da Saúde não é um credenciamento, e sim uma inexibilidade sem base legal. Na modalidade de contratação via credenciamento, todas as empresas que cumprem os requisitos mínimos estabelecidos pelo ente público devem ser contratadas, não sendo previsto a comparação entre as propostas das empresas, pois isso se configura um processo concorrencial. E o que o Ministério propõe? Uma concorrência (“proposta mais vantajosa”) sem o critério de menor preço, ou seja, onde o próprio MS contrate, baseado numa decisão subjetiva da prefeitura local, a empresa que prestará o serviço de informatização.

            Um modelo jurídico mais transparente e eficiente para realizar esta informatização dos serviços de saúde é o registro de preços nacionais, onde o Ministério da Saúde realizaria o processo licitatório e os municípios fariam adesão às atas. Este modelo foi utilizado pelo Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação (FNDE) nos últimos anos e, mesmo precisando ser aperfeiçoado, parece garantir mais segurança jurídica do que um modelo o prefeito local possa indicar qual empresa o MS deve contratar, sem levar em consideração o critério do menor preço.

            Devido ao grande e crescente volume de recursos públicos investidos na área, assim como pelo histórico de irregularidades/ilegalidades, é fundamental elevar a transparência nas contratações de TIC.

4.Ampliar as ofertas de software públicos e flexíveis por parte do Ministério da Saúde

A informatização dos serviços e redes de atenção à saúde ainda é extremamente dependente das ofertas de software público desenvolvidos pelo Ministério da Saúde. A maioria dos municípios, conforme demonstrado na última pesquisa TIC Saúde[5], não tem recursos nem mesmo para manter de forma permanente uma equipe de TI, que dirá para desenvolver ou adquirir no mercado sistemas complexos, como prontuários eletrônicos ou sistemas integrados de gestão. A experiência do e-SUS AB, prontuário eletrônico público da atenção básica criado pelo Ministério da Saúde em 2013, mostra que existe uma grande demanda dos municípios por software como este. Três anos depois de lançado, este prontuário público e gratuito já estava sendo utilizado por 9 mil Unidades Básicas de Saúde (UBS), que representam 22% do total no Brasil, segundo informe do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)[6].

            Se a Atenção Básica já possui um prontuário eletrônico que pode ser baixado e utilizado por qualquer município do Brasil, o mesmo não se pode dizer da atenção especializada, que continua sem nenhuma solução parecida.

            Uma outra questão decisiva para a informatização do SUS é garantir que os softwares tenham flexibilidade para funcionar em diferentes realidades de infraestrutura de TIC. Os aplicativos em nuvem precisam ser híbridos e não depender 100% do tempo de uma conexão rápida e estável de internet, porque isto não é e nem será a realidade da maioria dos municípios no curto e médio prazo. Neste sentido, o e-SUS AB saiu na frente, na medida em que possui a flexibilidade necessária para funcionar em diferentes cenários no Brasil, com ou sem internet de alta velocidade.

5.     Incentivar a criação de ecossistemas de software do SUS baseados em startups

O SUS deve disputar e fomentar o mercado de pequenos e médios desenvolvedores de softwares com linhas de financiamento para a criação de soluções capazes de dar resposta aos problemas de uso da informação no cotidiano dos serviços de saúde. Através de editais, por exemplo, pode-se incentivar a formação de times formados por profissionais de saúde e Startups que busquem unir conhecimentos e experiências das respectivas áreas com o objetivo de criação de aplicativos que façam um uso criativo e inovador da informação em saúde nos serviços.

            O desenvolvimento destas soluções depende do avanço na política de acesso seguro às bases locais e nacional de informações em saúde. Neste sentido, é preciso tanto retomar a agenda de desenvolvimento de novos serviços no barramento, quanto também dar suporte para Estados e municípios desenvolverem seus próprios barramentos, de forma que os aplicativos desenvolvidos pelas Startups possam acessar as bases de forma rápida e segura.

6.Descentralizar as bases de dados nacionais para Estados e municípios

Os dados produzidos por Estados e municípios devem ser de total acesso às respectivas secretarias de saúde. É indiscutível que o planejamento de ações em saúde e melhoria do atendimento prestado está diretamente relacionado ao uso destas informações. Conforme preconiza a descentralização federativa no SUS, a guarda destas informações deve ser única responsabilidade destas secretarias, que devem responder legalmente em caso de vazamento da informação. É simplesmente impossível o Ministério da Saúde controlar a infraestrutura de TIC que abrigará estes dados nos 5.570 municípios brasileiros, devendo focar no estabelecimento de diretrizes de segurança da informação, assim como na disponibilização dos dados em ambiente seguro para os entes federados que prefiram acessa-los utilizando a infraestrutura federal.

7.Fortalecer e legitimar as instâncias de governança de Tecnologia da Informação no SUS

As grandes decisões estratégicas sobre Tecnologia da Informação no SUS devem ser tomadas em espaços tripartite, com participação de dirigentes das esferas federal, estadual e municipal. Apesar disto parecer óbvio, durante décadas a decisão sobre a criação de novos sistemas nacionais de informação em saúde foi uma prerrogativa exclusiva das áreas técnicas do Ministério da Saúde. A resolução 06/2014 da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) alterou um pouco este quadro, quando passou a exigir que a criação e/ou implantação destes sistemas deva ser aprovada na Subcomitê de Informação e Informática. Mas o conjunto de constantes modificações e melhorias realizadas nestes sistemas ainda tem pouca influência dos seus utilizados no território.

Defendo que os trabalhadores que utilizam os sistemas no cotidiano devem ser escutados através de consultas públicas ou simplesmente fóruns e enquetes na internet onde eles possam apontar quais as funcionalidades prioritárias a serem implantadas nos sistemas de informação. Estas ferramentas de democracia digital, ainda distante no setor público, já são bastante utilizadas em diversas empresas da área de TI no mundo. A título de exemplo, a sueca Spotify (aplicativo de streaming de música) tem uma comunidade aberta[7] a usuários do aplicativo de streaming e a partir dela recolhe e sistematiza mensalmente as sugestões de melhorias da plataforma. Até agosto de 2017, foram registradas 41 mil ideias e implantadas 347 delas.

A Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS), aprovada na CIT em 2015, traz diretrizes fundamentais para melhoria da governança da TIC no SUS.

8.Ampliar a formação de sanitaristas e/ou profissionais de saúde com conhecimento em tecnologia da informação

O movimento sanitário brasileiro possui um baixo acúmulo em temas relacionados à tecnologia da informação em saúde. O Brasil possui poucos cursos de pós-graduação na área, a área de informática em saúde não é considerada uma especialidade médica nem de enfermagem e as pesquisas são focadas no uso instrumental de determinada tecnologia, não tomando como objeto as políticas e projetos que disputam os modelos de informatização do SUS.

Este baixo acúmulo faz com que os gestores públicos acabem por frequentemente ‘terceirizar’ a gestão das TIC para profissionais especializados em informática, mas sem formação específica na área da saúde. Esta solução tem se mostrado limitada, pois as decisões estratégicas das TIC não devem ser tomadas pelo gestor do órgão setorial de informática/tecnologia, e sim pela direção superior das instituições.

É importante, portanto, que os cursos de graduação e pós-graduação em saúde coletiva intensifiquem os conteúdos relacionados às TIC. Além disso, deve haver linhas de financiamento para pesquisas que se incentivem não só avaliação de impacto das tecnologias, mas também que tenham a capacidade de analisar os rumos, impasses e possíveis soluções para as questões críticas relacionadas às políticas de TIC no SUS.