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Foi em boa hora a bola levantada à cerca dos consórcios de saúde há algumas semanas pelo Nassif.
Com respeito a essa área, gostaria de descrever minha experiência e discutir a interessante modalidade de gestão da saúde por consórcios, uma ferramenta do SUS ainda pouco conhecida, até muito utilizada, mas frequentemente gerida com muitas ressalvas.
Em 2006, quando terminava minha residência médica no Hospital das Clínicas da USP fui convidado a conhecer e iniciar um serviço de urologia em um consórcio intermunicipal de saúde há 150 Km de São Paulo. Tal consórcio, fundado por ação política de um dos menores e mais carentes municípios da região do Circuito da Águas Paulista, começou timidamente, mas em pouco tempo reuniu especialistas das mais diversas áreas da saúde, transformando, em apenas 3 anos, a realidade triste de pequenos municípios daquela região.
Após três anos de existência não mais faltavam serviços de cardiologia, urologia, otorrinolaringologia, neurologia, cirurgia geral, ortopedia, cirurgia vascular, endoscopia, fonoaudiologia, ortodontia, oftalmologia, ginecologia, psicologia, endocrinologia, psiquiatria … E mais: conforme existia a necessidade, atendíamos nos postos de saúde dos municípios, deixando de utilizar, por alguns períodos, um bem montado centro de especialidades localizado no meio caminho entre os cinco pequenos municípios que formaram o consórcio.
Nesse centro de especialidades, os profissionais de saúde passaram a nortear os serviços nos postos de atendimentos municipais, implantando novas práticas, regulando encaminhamentos, instituindo programas – como o programa de planejamento familiar – e colaborando com as equipes de medicina da família.
Mais ainda: pacientes que necessitavam de cirurgias eram tratados em um dos municípios. O município escolhido era aquele com a Santa Casa mais bem equipada, que passava a receber pacientes que precisavam desde procedimentos diagnósticos simples até cirurgias complexas em oncologia. Aqueles pacientes tratados fora da região retornavam a seus municípios para seguimento com o médico especialista do consórcio, fazendo com que o tão sonhado atendimento integrado entre os serviços primário, secundário e terciário, acontecesse na prática em um ciclo fechado.
Qual seria a mágica? Não há mágica alguma.
O sistema de consórcios intermunicipais é regulado por lei e permite a formação de uma sociedade de direito privado entre os municípios e no âmbito do SUS (sim, é o SUS). Sua formação é uma iniciativa autônoma de municípios próximos e com necessidades na área de saúde.
Os recursos para a formação e manutenção dos consórcios vêm de cotas predefinidas de cada município, de recursos diretos do SUS (os recursos já disponíveis em qualquer situação), de emendas de parlamentares e muito raramente do Estado.
Pequenos municípios possuem muita dificuldade para atender suas demandas da área de saúde de forma proporcional a sua arrecadação. Com os consórcios, pequenos municípios tem ganho de “escala” e serviços antes indisponíveis são rateados por vários municípios.
Além disso, e como ocorre na região do Circuito das Águas Paulista, pode ocorrer concentração inadequada e ociosidade de leitos hospitalares, o consórcio tem o potencial de reduzir a capacidade ociosa desses hospitais, disponibilizando leitos e serviços aos outros municípios.
Com os consórcios há, naturalmente, a formação de um sistema de referências que pode ser lapidado com o passar dos anos de funcionamento e que por princípio tende a reduzir custos. Consultas com especialistas são possíveis apenas após avaliação básica em posto de saúde municipal; após visita ao especialista o paciente retorna ao seu município e ao seu médico.
Por fim, por constituírem uma pessoa jurídica, há maior flexibilização administrativa e o mercado de trabalho regula as relações trabalhistas e remuneração de pessoal. Isso torna possível o incentivo ou auxílio por remuneração para o desenvolvimento de serviços especializados ou complexos de necessidade na região. Com isso as demissões também são mais simples: pacientes insatisfeitos, profissionais substituídos com menor burocracia.
Mas nem tudo é uma maravilha.
Os consórcios estão sujeitos a decisões políticas de prefeitos que em geral não se entendem. Salvo algumas exceções de incrível visão estadista, esses sujeitos são profundos conhecedores dos benefícios que possam mantê-los no poder e tem plena consciência de que em situações de crise econômica, ações sociais com resultado em curto prazo tocam o eleitor com maior ênfase e que em situações nas quais a economia vai muito bem, as ações de saúde, com benefícios a médio e longo prazo são exigências mais frequentes e muito bem recebidas pelo povo.
Como pequenos municípios passam apenas por ondas de prosperidade, os consórcios de saúde têm suas atividades diuturnamente ameaçadas por não repasse de verbas, tentativas de saída da pessoa jurídica do consórcio, uso apenas eleitoral da imagem do serviço, abandono de uso mesmo na vigência de contrato de cotas e uso ineficiente e proposital dos serviços oferecidos.
Outra ponto relevante: a demanda gerada por novos serviços oferecidos. Como muitos desses municípios não possuem mínima estrutura de saúde, os exames e procedimentos solicitados no consórcio geram novas demandas econômicas que anteriormente inexistiam no município. Para “piorar”, a população, que recebeu atendimento digno e minimamente resolutivo, passa a desejar o mesmo atendimento à porta de suas casas, gerando pressão nos diretores de saúde e no próprio prefeito. Esse é também um dos grandes motivos para muitos, muitos prefeitos de pequenos municípios independentes fazerem um grande alarde com a contratação de médicos com salários milionários, mas nunca “conseguirem” que o profissional fique no município. O atendimento em saúde não custa apenas o salário do médico, vai muito além disso e em geral tem demanda pouco controlável quando há disponibilidade do serviço.
Do ponto de vista administrativo, os gestores desses consórcios devem ser considerados outro ponto chave para o sucesso dessa empreitada. Eles fazem o meio de campo entre os interesses próprios da sobrevivência do consórcio e os interesses político-financeiros dos prefeitos. Os gestores também selecionam os serviços de saúde mais relevantes e negociam a remuneração dos profissionais. Além disso, toda administração que não envolve saúde também é gerida por esse “profissional”, em geral indicado… politicamente.
A grande crítica nesse momento é que o gestor, quase sempre, NÃO é pessoa capacitada para sua função. Quando isso ocorre o caos se instala em poucos meses, já que nos consórcios as receitas são praticamente as mesmas dos gastos e qualquer mínima desorganização implica em prejuízo ou falta de pagamento dos prestadores de serviço e fornecedores – o que é relativamente comum. Quando uma pessoa mais capacitada assume, em pouco tempo abandona o cargo para posição mais bem remunerada.
A falta de gestão e a falta de empenho político podem ser as principais causas do insucesso, ineficiência ou falência de um consórcio intermunicipal de saúde, e governos Estadual e Federal pouco atuam para auxiliar ou regular o sistema de consórcios, uma ferramenta que já se provou importante para os municípios menores e provavelmente muito útil para os maiores.
A valorização do gestor, contratado, treinado e com estabilidade via estado ou federação, com salário também regulado pelo mercado, seria um passo relevante para o crescimento dos consórcios. Considero a carreira para gestores mais relevante do que a carreira para médicos.
A inserção real do sistema de consórcios nos programas de saúde de cada Estado também faria muita diferença. Municípios com sistemas de saúde mais bem organizados (como ocorre com os consórcios) deveriam ter acesso menos burocrático e prioritário aos serviços diagnósticos complexos já disponíveis e aos serviços terciários. Isso estimularia a não sabotagem de prefeitos buscando o poder a qualquer custo, porque facilitaria a resolução dos casos com demandas nos municípios e premiaria a boa gestão em saúde.
Em fim, o sistema de consórcios é uma ferramenta inovadora e potencialmente revolucionária do Sistema Único de Saúde, mas passa por problemas de gestão e de política regionais e tem sido negligenciado pelos governos Estadual e Federal, que permitem livre regulação e financiamento municipal quase que exclusivo, não os integram efetivamente em seus programas de saúde e permitem gestão desvalorizada, com atuação quase sempre aquém do esperado e indicada politicamente. Nessa situação, os consórcios passam por surtos de prosperidade em saúde que dificilmente ultrapassam 8 anos.
Conheça o consórcio do texto em www.conisca.com.br
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colega..
Não eh inovador, estive em um há 20 anos.. merece ser discutido, claro, mas dentro de politicas de saude como um todo… coisa que falta.. decerto..
Minha experiência como usuário do consórcio
Eu e minha esposa temos experiência positiva no atendimento dado pelo Conisca e nos postos de saúde de Águas de Lindóia.
Os exames ambulatoriais e as consultas médicas não ficam nada a dever à rede privada. Inclusive no prazo que por muitas vezes é mais rápido. PAra mim, que tive plano médico durante 30 anos, tem sido uma grata surpresa. Ressalta-se que mensalmente somos visitados por uma assistente social que faz acompanhamento dos usuários.
Apenas uma critíca atual: a ausência de repasses, por algumas cidades que pertencem ao consórcio, aos ambulatórios e pagamentos à médicos tem afetado o atendimento e exames laboratoriais, nos últimos meses.
Boa idéia
Apesar dos problemas, a união faz a força. Se todos estiverem embuídos dessa idéia, muita coisa boa pode acontecer.
Consorcio de compras
Prezado
Extremamente interessante a experiencia relatada. Quando trabalhei no Ministerio da Saude de 1998 a 2002 tive a oportunidade de conhecer o Consorcio de Compras em Saude do Paraná que agrupava se nao me equivoco 400 municipios pequenos e medios e utiliza verba do SUS que é distribuida aos municipios para a finalidade especifica de compra de medicamentos. Esse verba ia diretamente para o consorcio e aquele municipio de 1.000 habitantes recebia R$ 1.000,00 e com isso tinha que comprar os medicamentos praticamente nas farmacias obviamente a preços muito superiores aos dos distribuidores e fabricantes. Ao reunir todos os municipios com a compra centralizada obviamente os preços unitarios ficaram pelo menos metade do preço de farmacias.
Também acredito que um dos problemas é de gestao dos recursos e obviamente ter mecanismos para evitar a interferencia politica naquilo que está funcionando. Se nao está funcionando tem que interferir.
Valter
A idéia em si é boa, mas
A idéia em si é boa, mas discutível num país com imensa desigualdade como o Brasil. Se São Paulo, o mais rico e mais desenvolvido Estado do país, apresenta tamanhos problemas como os citados pelo autor, comprometendo o atendimento e o sucesso do programa (gestão, desentendimentos entre os prefeitos, falta de repasse de verbas por alguns municípios, etc.) o que se poderá dizer de outras regiões mais atrasadas e com menor quantidade de médicos e hospitais disponíveis como São Paulo? Parece meio fora de foco para solucionar a questão da saúde entre nós.
Problemas sempre existirão
Olá Branca Teresinha,
Acredito que esses e muitos outros problemas sempre exitirão. Nossa tarefa é lutar para que eles se resolvam.
Em boa parte essa é a missão do gerente: resolver problemas.
Creio que com um pouco mais de apóio os consórcios sejam sim uma boa resposta as demandas da saúde de pequenos municipos
Isso é tudo conversa
Isso é tudo conversa mole….Os médicos ganham muito bem, principalmente os especialistas: neurocirurgiao, cir. pediatra, anestesistas, etc. Mas geralmente nao tem compromisso nenhum com a populaçao atendida pelo consorcio. Entao, o medico troca a estabilidade por uma remuneraçao bem acima dos preços de mercado, mas tanto o medico quanto o consorcia sabem que isso é temporario. O custo desses consorcios costuma ser bem acima do que gastaria o estado se assumissem esse serviço.