Um plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento domiciliar de um paciente quando há indicação médica que comprova a necessidade do serviço, mesmo que o contrato não preveja essa cobertura expressamente. Esse é o entendimento consolidado tanto no Superior Tribunal de Justiça (STJ) quanto no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), que foi reafirmado em decisão recente.
O TJ-SP confirmou sentença da 6ª Vara Cível de São José dos Campos que obrigou uma operadora de saúde a arcar com o tratamento domiciliar (home care) de uma mulher diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) em estágio avançado.
Os familiares da paciente solicitaram ao convênio que cobrisse equipamentos técnicos e medicamentos para uso em casa, incluindo óleo de canabidiol. A operadora recorreu da decisão de primeira instância alegando que o serviço home care não estava previsto no contrato e, portanto, não haveria obrigação legal de custeá-lo.
Decisão
O relator, desembargador Maurício Velho, rejeitou o argumento do plano. Segundo ele, a perícia médica atestou que a paciente necessita do regime domiciliar, e que a ausência desse cuidado representa risco de piora clínica e até de morte. Diante disso, a recusa da operadora foi classificada como abusiva.
O magistrado reforçou que, havendo indicação médica que demonstre a necessidade vital do atendimento, pois o custeio pelo plano é obrigatório, independentemente do que diz o contrato.
A decisão manteve sob responsabilidade do convênio os equipamentos técnicos, como aparelhos de ventilação mecânica, e os insumos de aspiração.
Exceção
O tribunal, porém, deu razão ao plano em um ponto específico: o óleo de canabidiol não precisará ser fornecido pela operadora. O fundamento é o Tema 990 do STJ, que estabelece que planos de saúde não são obrigados a cobrir medicamentos sem registro na Anvisa. Além disso, o relator apontou que não há comprovação científica suficiente da eficácia do produto para o caso em questão.
*Com informações do Conjur.
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