E como ficam as mulheres? O caso do DIU e o cerceamento das mulheres às melhores práticas em saúde no Brasil, por Sônia Lansky

Não podemos aceitar que políticas de Estado construídas ao longo de décadas sejam desmontadas pelo atual governo.

Associação de Médicas e Médicos pela Democracia

E como ficam as mulheres? O caso do DIU e o cerceamento das mulheres às melhores práticas em saúde no Brasil

por Sônia Lansky

O Ministério da Saúde tomou uma decisão que atinge diretamente as mulheres do Brasil, em especial as mais pobres: revogou a nota técnica que reforçava a importância da atuação dos enfermeiros(as) na inserção de DIU (dispositivo intra-uterino), dificultando assim o acesso gratuito a esse método contraceptivo pelo SUS. Alega que médicos seriam os únicos capacitados para o procedimento, sem qualquer fundamentação técnica baseada nas evidências científicas ou na legislação do exercício profissional, que assegura a atuação da enfermagem na assistência em saúde sexual e reprodutiva das mulheres. Conforme nota da Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras, não há diferença entre o desempenho de profissionais da enfermagem e de médicos  nas inserções habituais de DIU quando o profissional é treinado e o compartilhamento desta tarefa entre médicos e enfermeiros aumenta, em muito, o acesso de mulheres ao método1. Se a inserção de DIU por enfermeiros treinados é uma prática segura, qual o motivo desta coibição do exercício profissional da enfermagem?

Não podemos aceitar que políticas de Estado construídas ao longo de décadas sejam desmontadas pelo atual governo. O Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) de 1985 e posteriormente, em 2004, a Política Nacional de Saúde das Mulheres (PNAISM),2 refletem conquistas fundamentais em relação aos direitos sociais e de saúde das mulheres. Retratam a luta secular pelos direitos das mulheres e pela equidade de gênero. Transformaram o que se considerava normal, como a morte precoce de mulheres, a morte no parto, a ausência de direitos sobre o próprio corpo e decisão sobre a sua sexualidade e o planejamento da gravidez. Esta política de saúde pública avançou, entre outras iniciativas, com o planejamento reprodutivo acessível a todas as mulheres pelo SUS e incorporação de todos os métodos anticonceptivos na Atenção Primária de Saúde, assegurando e facilitando o acesso aos métodos nos Centros de Saúde mais próximos de suas casas.

No entanto, apesar de disponibilizado pelo Ministério da Saúde até 2016 em quantitativo suficiente para atender todas as mulheres do país, é frequente a devolução do DIU pelos munícipios sem a sua utilização, em decorrência de inúmeras barreiras. A burocracia que condiciona o acesso das mulheres aos métodos à sua participação obrigatória em “aulas de planejamento familiar”, muitas vezes em horários que impossibilitam a participação das mulheres trabalhadoras ou a imposição de condicionantes como a “autorização do parceiro” para a inserção do DIU são alguns exemplos. Mas a principal barreira de acesso a esse método contraceptivo é a disponibilidade de profissionais para sua inserção nos Centros de Saúde. Diferentemente das recomendações e práticas internacionais sustentadas nas evidências científicas, o procedimento é restrito ao ginecologista, profissional não disponível em grande parte dos serviços no Brasil.

Os profissionais médicos e enfermeiros estão habilitados legalmente para realizar este procedimento após treinamento, o que poderia expandir o acesso das mulheres a este método. Além da experiência internacional, esta prática vem sendo concretizada em diversas localidades do Brasil com muito sucesso, mas ainda aquém da necessidade da população. Basta ouvir as mulheres que não conseguem este atendimento ou contabilizar o número de DIUs disponíveis, a população elegível e o número de inserções realizadas. Mas, sobretudo, deve-se considerar as gestações indesejadas, os abortos inseguros e as mortes precoces ocorrendo no Brasil, com grande impacto sobre a vida das pessoas. Efeitos ainda invisíveis aos olhos de muitos, com pouca ou nenhuma sensibilidade social. Fundamental fazer este debate com a participação das mulheres, as maiores prejudicadas pela ação de proibição da inserção de DIU por enfermeiros.

Temos no Brasil o inacreditável e triste índice de 50% de gestações indesejadas segundo a Pesquisa Nacional Nascer no Brasil3. E é sobre a mulher que recai, em última análise, toda a carga de responsabilidade, julgamento e condenação da sociedade pela gravidez e a maternidade, como se essa decorresse somente de sua ação isolada. A Pesquisa Nacional sobre o aborto demonstrou que 1 em cada 5 mulheres aos 40 anos já realizou pelo menos um aborto, independente da classe social ou grupos racial, escolaridade ou religião, e o número estimado de mulheres que tiveram aborto em 2014 foi de 416 mil.4

Este contexto da saúde da mulher no Brasil deve ser considerado para a avaliação da gravidade desta restrição do acesso das mulheres ao DIU. O país enfrenta desafios importantes em saúde pública que contrastam com o desenvolvimento social e econômico alcançado nas últimas décadas. Apesar do indiscutível avanço na ampliação e qualificação dos serviços públicos de saúde e do SUS de forma geral, a mortalidade materna se mantém em índices elevados, com 64 mortes de mulheres em cada 100.00 nascidos vivos, associadas à gravidez, ao parto e ao pós-parto. Um constrangimento para todos nós, dado que são, em sua maioria, mortes relacionadas à qualidade da atenção obstétrica, 94% por causas evitáveis como as síndromes hipertensivas na gravidez, hemorragias, infecção puerperal e aborto, associado à gravidez indesejada e ao aborto inseguro5,6. Essas mortes precoces ocorrem em maior proporção em mulheres pobres e negras, com taxa de mortalidade 3 vezes maior do que a de mulheres brancas, expressão da perversa desigualdade econômica e racial que persiste na sociedade brasileira.5,6

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Segundo relatório do Ministério da Saúde de 20195, o Brasil não atingiu a meta dos Objetivos do Milênio de reduzir a mortalidade materna em 75% entre 1990 e 2015, compromisso assumido pelos países da Organização das Nacionais Unidas. E não deve atingir a nova meta proposta dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável de reduzir a morte materna para menos que 30 óbitos em 100.000 nascidos vivos até 2030, se mantida a tendência atual.  O mesmo documento aponta o aumento da mortalidade materna e da mortalidade infantil a partir de 2016, já como efeito das ações de enfraquecimento do SUS e agravamento da crise política e social que vivemos5,6. Junto com a mortalidade infantil, a mortalidade materna é considerada o indicador mais sensível de saúde de uma população, pois retrata a inserção e valorização da mulher pela sociedade e revela o nível de desenvolvimento social e de saúde da população.

Em alguma medida estas mortes maternas e infantis evitáveis estão também associadas à epidemia de cesariana desnecessária, outra vergonha nacional, assim como a epidemia de prematuridade, hoje a principal causa de morte infantil no País.5,6 Para além dos problemas relacionados à qualidade da atenção do pré-natal, a hipermedicalização, ou seja, a generalização de intervenções e procedimentos sem respaldo científico em 85% das gestações e partos considerados fisiológicos, os tornam gestações e partos de risco, e  produzem efeitos adversos ou iatrogênicos7. O risco de morte materna por hemorragia, por exemplo, é 3 vezes maior como consequência de cesarianas, comparado com o parto vaginal.8

Atualmente 57% dos bebês no Brasil nascem por meio da extração fetal cirúrgica, cuja indicação não deveria ultrapassar 10 a 15% dos nascimentos, segundo a literatura científica9,10. A taxa de prematuridade no Brasil está em torno de 11,5%, duas vezes maior do que a recomendada pela Organização Mundial da Saúde, sendo 40% decorrente da interrupção indevida da gravidez, induções e cesarianas agendadas antes do trabalho de parto, sem indicação justificável11. A taxa de cesariana chega a atingir vergonhoso índice de 86% na saúde suplementar e alguns hospitais e profissionais têm índices próximos a 100%12, por ausência de qualquer tipo de regulação efetiva do sistema e da prática profissional, evidentemente fora de qualquer pressuposto da ética médica.

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Esses atos não se restringem apenas aos procedimentos médicos, mas decorrem de todo um sistema organizado para a patologização do processo da gravidez, parto e nascimento, traduzindo interesses do business do nascimento, que envolvem o sistema hospitalar, a indústria farmacêutica e de equipamentos, interesses de mercado e de categorias profissionais.

A assistência inadequada no trabalho de parto e nascimento é considerada indigna e desrespeitosa, como pontua a Organização Mundial da Saúde13,14.Essas práticas são consideradas violentas por que não se justificam do ponto de vista técnico e ainda assim são muitas vezes realizadas de rotina, como a cesariana programada antes do trabalho de parto e sem indicação técnica, a episiotomia (o corte da vagina no parto), a imobilização da mulher na posição deitada para parir, cerceando sua liberdade e alienando-a, deslocando o seu protagonismo no processo, entre outros.

Na contramão do movimento visando a qualificação do cuidado e humanização da atenção no parto e nascimento, em 2019 o Ministério da Saúde emitiu nota proibindo o uso institucional do termo violência obstétrica. Segundo seus representantes, houve pressão do Conselho Federal de Medicina (CFM), apesar de o termo ser amplamente utilizado pelo movimento social, em leis municipais, estaduais e internacionais, inclusive pela Organização Mundial da Saúde e pela ONU.14

No lugar de encobrir a violência obstétrica com a censura, com o silenciamento ou a recusa em reconhecer o problema, negá-lo e persistir se omitindo, promover ações persecutórias a profissionais e serviços que trabalham pela mudança deste cenário, o CFM e suas regionais poderiam tomar iniciativas para  resolução desses graves problemas de saúde pública relacionados à inadequação da atenção de saúde para as mulheres no Brasil.

No entanto, o ano de 2019 foi marcado pelo recrudescimento de ações contra o livre arbítrio das mulheres grávidas:

– A resolução nº 293/2019 do Cremerj contra o plano de parto, instrumento de apoio à gestante para o parto normal

– A resolução nº 193/2019 do Cremesc cercea a liberdade profissional na assistência a partos não hospitalares, apesar do respaldo científico (Diretrizes Clínicas de Atenção ao Parto Normal/Ministério da Saúde15 e Organização Mundial da Saúde de 201816)

– A resolução nº 2232/2019 do CFM instrui os profissionais a não aceitarem a recusa terapêutica de pacientes gestantes, contradizendo o código de ética sobre a autonomia do paciente.

– Apoio das regionais a Projetos de lei para “liberar” as cesarianas sem indicação médica no SUS, sem qualquer embasamento científico, que certamente vão aumentar ainda mais os índices de cesariana no país.

O conjunto das ações deflagradas pelos conselhos de medicina nos últimos anos demonstra a indisposição com os avanços na saúde sexual e reprodutiva das mulheres brasileiras, assim como a proibição da inserção do DIU pela enfermagem. Essas ações não atingem apenas os profissionais envolvidos na assistência às mulheres, atingem diretamente as mulheres, um processo que ameaça a sua autonomia e emancipação. Não agregam qualquer valor ao projeto de redução da desigualdade de gênero ou eliminação das violências dirigidas às mulheres. Ao contrário, reduzem suas vozes e coíbem a sua participação no processo de decisão sobre os seus direitos e ignoram os benefícios das práticas que protegem sua saúde e favorecem sua autonomia, seu protagonismo, sua dignidade e satisfação.

A atual situação de atenção em saúde das mulheres é, portanto, crítica e a perspectiva é ainda pior, se permanecermos sem uma proposição à altura. A responsabilidade é da gestão do Sistema de Saúde e dos demais atores responsáveis pela criação de barreiras de acesso para o exercício da autonomia das mulheres na saúde sexual e reprodutiva.

Neste cenário, implementar e ampliar o trabalho de inserção do DIU por médicos generalistas, médicos ginecologistas e enfermeiros na Atenção Primária de Saúde e maternidades torna-se uma agenda prioritária no país, pela eficiência do método (21 vezes menor a chance de falha em relação a outros métodos), pela segurança e potencial de impacto na prevenção da gravidez indesejada e da mortalidade materna por abortamento inseguro.

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O objetivo maior dos profissionais e entidades de saúde deveria ser propiciar o acesso de todas à melhor tecnologia como um direito humano, reduzir as desigualdades e as más práticas no Brasil. Ter como foco o bem-estar de todos e uma sociedade mais saudável, mais justa, mais fraterna, sem violência e sem violação dos direitos e autonomia das mulheres, sem competição com outras categorias profissionais por interesses que não os da saúde da população. Em países como os Estados Unidos, França e Reino Unido as entidades médicas tiveram papel ativo na redução da mortalidade materna e o mesmo vem acontecendo recentemente com relação à violência obstétrica.17

É de suma importância a mobilização para defendermos a saúde pública, gratuita e de qualidade, sem qualquer discriminação. E defendermos a atuação multiprofissional e colaborativa na saúde para atendermos às demandas da população. Políticas que retrocedem no acesso das pessoas às melhores práticas em saúde sexual e reprodutiva em função de interesses corporativos não podem prevalecer. Ferem a autonomia profissional e a autonomia das mulheres. Nossa reação organizada em defesa da saúde das mulheres e do SUS é necessária para pressionar os conselhos profissionais e o governo a retroagirem em suas políticas de desmonte dos direitos conquistados.

Sônia Lansky, pediatra, doutora em Saúde Pública pela UFMG;  Trabalhadora do SUS-BH;Professora colaboradora do Mestrado Profissional de Promoção da Saúde e Prevenção da Violência FM-UFMG

Referências

1-      Nota da Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras https://www.facebook.com/redefeministadego/posts/167988904559982?__tn__=K-R

2-      Brasil. Ministério da Saúde, 2004. Política Nacional de Saúde Integral das Mulheres. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nac_atencao_mulher.pdf

3-      Pesquisa Nascer no Brasil, 2014. http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/arquivos/anexos/nascerweb.pdf

4-      Pesquisa Nacional do Aborto, 2016 http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n2/1413-8123-csc-22-02-0653.pdf

5-      Ministério da Saúde Brasil, 2018. Saúde Brasil http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2018_analise_situacao_saude_doencas_agravos_cronicos_desafios_perspectivas.pdf

6-      Ministério da Saúde, 2019. A mortalidade materna no Brasil: diferenças regionais e desafios para o alcance da meta do Objetivo do Desenvolvimento Sustentável (ODS) em 2030. Saúde Brasil 2019.  http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n2/1413-8123-csc-22-02-0653.pdf

7-      Souza & Pillegi-Castro. Sobre o parto e o nascer: a importância da prevenção quaternária. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S11-S13, 2014  http://www.scielo.br/pdf/csp/v30s1/0102-311X-csp-30-s1-0011.pdf

8-      Esteves AP et al. Caesarean Delivery and Postpartum Maternal Mortality: A Population-Based Case Control Study in Brazil. PLoS One. 2016 Apr 13;11(4):e0153396. doi: 10.1371/journal.pone.0153396.

9-      Organização Mundial da Saúde, 2015. Declaração sobre as taxas de cesariana. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_por.pdf%3Bjsessionid%3DA8F6C6F6B698E2E915E564C2CAB0274C%3Fsequence%3D3

10-   CONITEC/Ministério da Saúde,2016. Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana

11-  Leal et al, 2016. Provider-Initiated Late Preterm Births in Brazil: Differences between Public and Private Health Services. PLoS One. 2016 May 19;11(5):e0155511. doi: 10.1371/journal.pone.0155511.

12-   Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Taxas de partos cesáreos por operadora de plano de saúde [Internet]. BRASIL, ANS. 2017 [cited 2019 Apr 6]. p. 1–2. Available from: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-eoperadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/taxas-de-partos-cesareospor-operadora-de-plano-de-saude

13-  WHO recommendation on respectful maternity care during labour and childbirth, 2018. https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/who-recommendation-respectful-maternity-care-during-labour-and-childbirth

14-  WHO, 2015. Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134588/WHO_RHR_14.23_por.pdf?sequence=3

15-  CONITEC/Ministério da Saúde, 2017 . Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal. http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Diretrizes/Diretrizes_PartoNormal_VersaoReduzida_FINAL.pdf

16-  World Health Organization. Recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva; 2018.

17-  Report of the Special Rapporteur on violence against women, its causes and consequences on a human rights-based approach to mistreatment and violence against women in reproductive health services with a focus on childbirth and obstetric violence. https://eipmh.com/wp-content/uploads/2019/09/UN_Res.71170..pdf

 

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