Testes para COVID-19: pesquisadora explica qual fazer e como interpretar os resultados

Por Letícia Kawano

Testes diagnósticos para COVID19: Qual teste fazer e como interpretar seus resultados

Nesse post tenho a intenção de ajudá-lo a entender melhor sobre os testes disponíveis para o diagnóstico de covid19, o que tem como consequência direta uma melhor capacidade de interpretação de seus resultados.

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Adianto que esse post não seria necessário se os testes para Covid19 fossem perfeitos. Por perfeito eu quero dizer: se seu resultado fosse sempre positivo na presença de infecção, e se fosse sempre negativo quando a pessoa não estivesse infectada. Como este não é o caso dos testes para Covid19, então é preciso entender melhor qual teste solicitar, quando, e como interpretar seus resultados.

Esse post tem como público alvo a população geral não familiarizada com a área de medicina. Para mais iniciados, sugiro os posts excelentes do colega Ricardo Parolin sobre o assunto, aqui.

Quais são os testes diagnósticos disponíveis no mercado (em Julho de 2020) e o que eles detectam?

Temos atualmente 3 tipos de testes:

• O RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) para SARS-CoV2, que detecta se o RNA do vírus está presente no corpo (mais comum a coleta em nasofaringe, mas pode ser feita em outros fluidos corporais). Não confundir com PCR de proteína C-reativa, um marcador de inflamação.

• A sorologia, que detecta a presença de anticorpos* para Covid19 no sangue.

• Os testes rápidos, que detectam a presença de anticorpos* para Covid19 no sangue da ponta de dedo.

* Anticorpos são parte da resposta imune do nosso corpo ao vírus. São produzidos pelo nosso sistema de defesa. Note que a sorologia e os testes rápidos se baseiam no mesmo princípio (detecção de anticorpos).

O RT-PCR para SARS-CoV2 serve para esclarecer se a pessoa está com a Covid19 no momento presente em que o teste é feito.

Como o RT-PCR detecta o RNA do vírus (ou seja se o vírus está presente na nasofaringe), esse exame só tem utilidade na investigação de uma suspeita de doença no momento presente (seja ela assintomática ou sintomática). Trata-se de um exame com boa especificidade, querendo dizer que quando ele é positivo, muito provavelmente se trata de um verdadeiro positivo. Por outro lado, a sensibilidade do RT-PCR para SARS-CoV2 não é tão boa quanto sua especificidade (mais aqui), e vemos de fato isso na prática: quadros típicos de Covid19 com um ou dois RT-PCRs negativos até vir um 3o RT-PCR positivo! O RT-PCR fica positivo em média até 3-4 dias (as vezes 7 dias) após fim dos sintomas de Covid19 podendo se estender por mais tempo em casos mais graves.

TROCANDO EM MIÚDOS:

O RT-PCR não serve para investigar a possibilidade de um episódio de Covid19 no passado.

Um resultado positivo de RT-PCR para Covid19 significa Covid19

Um resultado negativo de RT-PCR para Covid19 muito provavelmente indica que não se trata de Covid19 principalmente na ausência de quadro clínico sugestivo. No entanto, se a manifestação clínica é muito sugestiva, vale a pena repetir o exame para confirmar.

Coleta de RT-PCR para SARS-CoV2: aqui realização do swab de garganta

Para diagnosticar um episódio de Covid19 no passado, o teste ideal é aquele que detecta a presença de anticorpos para SARS-CoV2 ( a sorologia ou teste rápido), pois os anticorpos permanecem no corpo mesmo após o fim da infecção

Sobre a detecção de anticorpos: a sorologia no sangue tem melhor capacidade de detectar os anticorpos para Covid19 se comparada aos testes rápidos, e isso tem a ver com várias questões técnicas gerais, dentre elas a técnica de mensuração utilizada: enzyme linked immunosorbent assays (ELISAs) ou chemiluminescent immunoassays (CLIAs) são mais usados na sorologia (e têm melhor acurácia) enquanto que o lateral flow immunoassays (LFIAs) nos testes rápidos (menor acurácia).

• A título de ilustração, em uma revisão sistemática/metanálise recente publicada no BMJ, a sensibilidade dos testes rápidos esteve em torno de 66% apenas, comparada a 84% de sensibilidade para a sorologia por ELISA, e 97.8% de sensibilidade para a sorologia por CLIA.

TROCANDO EM MIÚDOS:

– O tipo de teste (sorologia ou teste rápido) que você escolhe para diagnosticar a Covid19 importa na interpretação. No mercado brasileiro atualmente a marca de sorologia com melhor performance é a da Roche, o kit elecsys, que é uma CLIA para detecção de IgG/IgM.

– A técnica de CLIA (chemiluminescent immunoassays) é a mais sensível. Se você puder checar se o teste a ser feito é por meio da técnica de quimioluminescência, você vai ter um resultado mais confiável.

– Um resultado negativo em um teste rápido pode ser um falso negativo tendo em vista sua baixa sensibilidade. Isso é mais provável se a probabilidade de ter tido Covid19 é alta. Exemplo: presença de sintomas típicos no passado e contato com Covid19.

– Um resultado positivo em um teste rápido também pode ser falso positivo, principalmente se ausência de estória de sintomas típicos.

– O risco de falso negativo é maior que o risco de falso positivo.

Sempre que o resultado do teste rápido não bater com o contexto clínico, o ideal é repetir a testagem por outro método (ex. sair do teste rápido para a sorologia por CLIA)

Sobre a interpretação variável do resultado de um teste a depender da probabilidade de ter tido a Covid19, sugiro esse gráfico interativo do BMJ aqui.

Eventualmente, é possível usar a detecção de anticorpos (sorologia ou teste rápido) para diagnosticar a Covid19 no momento presente:

Mais para o fim da doença, depois do 7o. dia de evolução, melhor ainda se for após o 14o. dia, ainda é possível ter sintomas de Covid19 (inclusive com presença do vírus na nasofaringe detectado por RT-PCR) e já conseguir detectar seus anticorpos.

No entanto, nesse momento, a detecção de anticorpos é abaixo do ideal, porque a concentração no sangue dos anticorpos ainda está subindo e a chance de falso-negativo aumenta muito. PROBLEMA: sorologia (ou teste rápido) positiva(o) numa fase precoce dos sintomas pode representar infecção no passado, e os sintomas atuais serem por outro motivo.

Na presença de sintomas, prefira sempre o RT-PCR.

Vejam esse gráfico do artigo de Long QX et al, Nature, 2020, abaixo mostrando a cinética de anticorpos para Covid19 em 285 pacientes:

Nesse mesmo estudo, uma pequena proporção de pacientes (2/63 – 3%) não formou anticorpos. Outro fato relevante é que a maneira com a qual surgiram os anticorpos se deu de 3 maneiras igualmente distribuídas: IgM e IgG ao mesmo tempo; IgM antes da IgG, e IgG antes da IgM.

Ok, depois dessa introdução teórica, vamos simular alguns cenários para ajudar a entender melhor a interpretação dos testes?

• Tive Covid19 confirmado por RT-PCR no passado, agora fiz a sorologia (ou teste rápido) e deu negativo. Isso significa que não estou imune? Ou que não era Covid o que tive?

Primeiro ponto, lembra que eu expliquei acima que um resultado de RT-PCR positivo é bastante confiável? Ainda mais juntando com sintomas típicos! Então a primeira conclusão é que você teve Covid19. A sorologia negativa pode ser por um falso negativo ou o nível dos anticorpos baixou para indetectável.

Numa proporção de indivíduos que tiveram Covid19, os anticorpos tornam-se indetectáveis. Não sabemos ao certo se isso significa susceptibilidade precoce ( menos de 6 meses) à re-infecção. O mais é provável que não seja isso, pois não temos relatos de reinfecção precoce no mundo.

• IgM positivo significa necessariamente que eu estou infectando as pessoas? Preciso esperar o IgM ficar negativo para voltar ao convívio social?

Resposta curta: não. Resposta mais bem explicada nesse vídeo curtinho: aqui.

Para retornar ao convívio social após um episódio de Covid19, a recomendação é, idealmente, aguardar 7 dias após o fim dos sintomas, aceitável 4 dias após o fim dos sintomas. Mais detalhes nesse meu outro vídeo aqui.

• Quero a minha empresa “livre de Covid”. Para isso vou testar todos os funcionários todos os dias na entrada com teste rápido: aqueles que forem positivos não poderão entrar, aqueles que forem negativos podem entrar. Está correto?

Errado. Com essa medida coloca-se para dentro as pessoas suscetíveis e as pessoas transmitindo Covid19 (mas ainda sem anticorpos para serem detectados) e coloca-se para fora as pessoas que provavelmente já estão imunes à Covid19.

Para fazer uma estratégia dessa de “empresa livre da Covid” o teste para ser usado é o RT-PCR, aquele que indica a presença do vírus AGORA. Alguns hospitais Norte-Americanos, por exemplo, testavam todos os profissionais de saúde com RT-PCR a cada 48h para garantir que não havia ninguém contaminado com risco de transmissão para pacientes e demais membros da equipe.

O mesmo raciocínio serve para uma reabertura progressiva da sociedade: o teste que ajuda a reabertura segura é o RT-PCR, e não os testes rápidos pois o RT-PCR oference a capacidade de idenficar infectados e removê-los de circulação por 14 dias (quarentena) permitindo que apenas pessoas sem Covid19 circulem livremente.

• Nunca tive sintomas de Covid19 e segui esse tempo todo em isolamento. Fiz o teste rápido por curiosidade e deu positivo, isso significa que tive Covid19 de forma assintomática e estou imune?

Muito provavelmente não, o mais provável é que seja um resultado falso positivo. Por dois motivos: primeiro, porque sua probabilidade pré-teste de ter tido Covid19 é baixa (não teve sintomas, estava em isolamento). Segundo, porque os assintomáticos frequentemente não tem anticorpos detectáveis. Então tudo leva a crer que seja um falso positivo. Para tirar a dúvida faça a sorologia no sangue pela técnica de quimioluminescência (CLIAs (chemiluminescent immunoassays) ).

Espero que tenha ficado mais claro! Vamos em frente!

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Leticia Kawano Dourado é doutora em pneumologia pelo HCFMUSP, médica pneumologista e pesquisadora do Hospital do Coração em São Paulo. Integra o time de pesquisa da Coalizão Brasil Covid19. E é autora desse blog aqui.