A indicação do médico responsável deve prevalecer sobre as diretrizes das operadoras de saúde na definição do tratamento mais adequado ao paciente. Com base nesse entendimento, a 16ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve decisão que obriga um plano de saúde a custear integralmente a terapia celular CAR-T para um beneficiário com câncer.
O caso envolve um paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B, uma forma agressiva da doença que não respondeu aos tratamentos convencionais. Diante da evolução do quadro, o médico assistente indicou a terapia CAR-T (Yescarta) como a única alternativa com potencial terapêutico.
Apesar da recomendação, a operadora negou a cobertura do procedimento na via administrativa. Em primeira instância, a Justiça concedeu tutela de urgência e determinou que o plano autorizasse o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.
A empresa recorreu da decisão ao TJ-RJ, alegando que a terapia não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que poderia ser excluída contratualmente por se tratar de tratamento avançado e que não haveria evidências clínicas suficientes sobre sua segurança. Também apontou o alto custo do procedimento e a dificuldade de cumprimento do prazo estabelecido.
Ao analisar o recurso, a relatora, desembargadora Regina Helena Fábregas Ferreira, rejeitou os argumentos da operadora. Segundo ela, trata-se de uma relação de consumo e a prescrição médica formal é suficiente para justificar a concessão da medida, conforme entendimento consolidado na corte.
A magistrada destacou ainda que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que o rol da ANS não é taxativo, permitindo exceções previstas na legislação. Para a relatora, negar a cobertura de um tratamento essencial nessas condições configura prática abusiva e afronta o direito à saúde.
“A definição da melhor conduta terapêutica cabe ao médico assistente, profissional habilitado que acompanha o paciente e conhece suas particularidades”, afirmou.
O colegiado também considerou que o eventual impacto financeiro para a operadora é reversível, enquanto o risco à vida e à integridade do paciente é irreparável. Por isso, manteve a obrigação de fornecimento da terapia no prazo de 48 horas. A decisão foi unânime.
*Com informações do Conjur.
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