Um levantamento com decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mostra que consumidores que tiveram atendimento de urgência ou emergência negado por planos de saúde receberam, em média, R$ 9.579,71 por danos morais. O estudo, realizado pela revista eletrônica Consultor Jurídico (ConJur), analisou 276 acórdãos de segunda instância proferidos entre julho de 2025 e julho de 2026.
Mesmo em situações que envolviam risco de morte ou possibilidade de sequelas permanentes, as indenizações permaneceram, na maioria dos casos, abaixo de R$ 10 mil. O valor foi fixado em 141 decisões (51,1%), enquanto condenações de R$ 5 mil representaram 20,3% dos casos e as de R$ 8 mil, 8,3%.
As ações analisadas envolvem recusas de cobertura para procedimentos considerados urgentes, como internações em UTI, partos de emergência, cirurgias cardíacas, tratamentos contra o câncer, hemodiálise e intervenções abdominais e urológicas.
Na maior parte dos processos, as operadoras justificaram a negativa alegando que o beneficiário ainda cumpria período de carência. Os desembargadores, porém, consideraram a justificativa abusiva, lembrando que a Lei dos Planos de Saúde limita a carência para atendimentos de urgência e emergência a 24 horas.
Critérios
Ao definir os valores das indenizações, os magistrados costumam citar princípios como razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa. Também são levados em consideração fatores como a gravidade do dano, a conduta da operadora, a capacidade financeira das partes e precedentes da própria Corte.
Apesar disso, as decisões costumam apresentar fundamentações sucintas e, em muitos casos, reduzem indenizações fixadas em primeira instância. Há registros de condenações que caíram de R$ 30 mil para R$ 10 mil ou de R$ 10 mil para R$ 5 mil após julgamento em segunda instância.
Casos mais graves
As maiores indenizações foram registradas em situações excepcionais. A condenação mais elevada chegou a R$ 80 mil, distribuídos entre os herdeiros de um paciente que morreu antes de conseguir vaga em uma UTI após a negativa do plano.
Outro caso resultou em indenização de R$ 60 mil, destinada a uma bebê e sua mãe, após a operadora negar a internação da criança na UTI para tratar uma bronquiolite grave. Também houve uma condenação de R$ 50 mil relacionada à negativa de autorização para um parto de urgência, obrigando a gestante a recorrer ao sistema público de saúde.
Na outra ponta, o menor valor identificado foi de R$ 1 mil, dividido entre uma paciente com apendicite aguda e seu marido, que precisou arcar com os custos da cirurgia após a recusa da operadora.
Ao todo, apenas 10,5% das decisões ultrapassaram R$ 10 mil em indenização, enquanto nove processos resultaram em condenações inferiores a R$ 5 mil.
Revisão dos valores
Juristas ouvidos pelo ConJur avaliam que a ausência de critérios objetivos na legislação leva os tribunais a repetir valores padronizados, muitas vezes sem considerar a gravidade específica de cada caso.
O advogado João Macedo Ferreira de Mello afirma que a falta de parâmetros legais faz com que os magistrados utilizem precedentes antigos, desconsiderando a perda do poder de compra da moeda ao longo do tempo. Para ele, uma alternativa seria estabelecer indenizações com base em múltiplos do salário mínimo.
Já Walter José Faiad de Moura, presidente da Comissão Especial de Defesa do Consumidor do Conselho Federal da OAB, argumenta que condenações reduzidas acabam estimulando a repetição das negativas de cobertura. Segundo ele, para algumas operadoras, torna-se financeiramente mais vantajoso enfrentar ações judiciais do que custear determinados tratamentos.
O desembargador aposentado Hamid Bdine também considera o valor médio baixo diante do sofrimento enfrentado pelos consumidores. Na avaliação dele, além de compensar a vítima, a indenização deveria cumprir função pedagógica, desestimulando novas recusas indevidas por parte dos planos de saúde.
*Com informações do Conjur.
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