Sequela pós-COVID é real, frequente e vai ser uma carga para o sistema de saúde, diz especialista

Pneumologista explica as sequelas do coronavírus e alerta para uma "onda de fibrose pós-covid" que deve impactar o SUS. "Não vai ser na UBS que o paciente vai conseguir acompanhamento", diz

Publicada originalmente em 27/06/2020

Jornal GGN – A comunidade científica brasileira já começa a discutir qual será o impacto das sequelas em sobreviventes ao coronavírus sobre o sistema de saúde. Se houver uma “onda de fibrose pós-covid” como cogita a pneumologista Letícia Kawano Dourado, o SUS terá de se adaptar para absorver a demanda por centros de alta complexidade. “Não vai ser na UBS [Unidade Básica de Saúde] que o paciente vai conseguir fazer esse acompanhamento”, alertou.

Médica do HCor, em São Paulo, e pesquisadora da Coalizão COVID Brasil, Kawano falou com exclusividade ao GGN na quarta-feira (24) sobre as sequelas que os pacientes com coronavírus carregam após a alta hospitalar.

Elas podem ser divididas em dois grupos: “um que é diretamente relacionado à agressão da covid e outro que é consequência do paciente ficar criticamente enfermo e precisar de suporte de UTI.”

A sequela mais grave até então conhecida no Brasil é a fibrose, uma doença irreversível que pode ser progressiva e levar, em caso extremo, à necessidade de transplante de pulmão. Quatro países no mundo já realizaram transplantes por causa do coronavírus: Estados Unidos, China, Itália e Áustria.

Segundo Kawano, já há relatos de fibrose – a formação de cicatrizes em áreas do pulmão destruídas pela ação do vírus ou outras lesões – pós-covid na região Norte do País, onde a pandemia está em estágio mais avançado.

A fibrose pode ocorrer em pacientes que enfrentaram a forma mais leve do coronavírus, mas de maneira geral é mais comum em casos críticos, que envolvem muitas semanas em UTI – o que por si só gera danos colaterais dramáticos para o paciente.

“Ele pode sair com necessidade de diálise, sem conseguir andar direito, com necessidade de reabilitação motora, com a gastrostomia – então precisa fazer tratamento para conseguir comer pela boca. É um processo de reabilitação muito longo”, comentou Kawano. “A gente imagina que nessa fase [pós alta], ainda vamos ver muita morte por covid.”

Para Kawano, os rumos da crise sanitária levam a comunidade científica a questionar o impacto que as sequelas deixarão sobre o sistema de saúde.

“Imagina se a gente deixa a covid correr solta, gerando muitos internados e muitos pacientes em UTI. Isso já está sendo discutido na comunidade científica: como a gente vai absorver essa sobrecarga de pacientes pós críticos. A gente não sabe qual vai ser essa carga, mas provavelmente vai existir e vai impactar, porque o sistema já trabalha com sobrecarga, principalmente o SUS. Vamos dizer então que a gente tenha uma onda de fibrose pós covid. Para onde que esses pacientes vão? Não vai ser na UBS que o paciente vai conseguir fazer esse acompanhamento.”

Confira a entrevista abaixo:

P: Quais são as sequelas conhecidas em pacientes que se recuperaram de casos mais graves de coronavírus?

R: A gente pode dividir essas sequelas em dois grandes grupos: um que é diretamente relacionado à agressão da covid e outro que é consequência do paciente ficar criticamente enfermo e precisar de suporte de UTI. O suporte de UTI não sai “sem mandar a conta” – não um custo financeiro, mas um custo para o corpo. 

Sobre a sequela diretamente da covid, o que a gente sabe é que em algumas pessoas pode deixar sequela pulmonar, na forma de destruição do pulmão. Esse pulmão cicatriza, formando uma fibrose. E nos locais onde houve essa fibrose, a área não vai funcionar. O pulmão faz a oxigenação do sangue, elimina o gás carbônico. Essas áreas de cicatriz, elas não funcionam como pulmão, então reduz a capacidade respiratória. A pessoa que sair do hospital, se tiver essa sequela, ela terá dificuldade de respirar, poderá ter dependência de oxigênio e chegar a casos extremos que levam ao transplante.

A gente ainda não sabe a dimensão disso. Tem um grupo da Universidade de Nottingham, no Reino Unido, inclusive tenho bastante proximidade com o professor Gisley Jenkins, que está liderando essa iniciativa de estudar fibrose pós-covid. Essa é a minha subespecialidade dentro da epidemiologia, e também é a subespecialidade dele, que são as doenças intersticiais pulmonares. O que são das doenças intersticiais? A fibrose pulmonar idiopática, as doenças reumatológicas que acometem o pulmão, por exemplo, artrite reumatóide, lúpus, esclerodermia. Então a fibrose é a minha área. E como estou bem conectada com colegas do mundo todo, estou vendo as iniciativas que estão sendo começadas.

A gente não sabe qual a parcela dos doentes com covid vai evoluir para fibrose. A gente ainda está conhecendo isso e qual vai ser a carga disso no sistema de saúde, porque os pacientes que sobrevivem, no longo prazo, eles terão uma demanda elevada do sistema de saúde.

Tenho conversado com vários colegas. Tenho uma colega da Columbia University, de Nova York, a doutora Anna Podolanczuk. Como Nova York saiu da fase de pico, ela agora começa a ver o retorno laboratorial dos sobreviventes. E me falou que os pulmões estão detonados, não tem outra palavra para descrever. São os primeiros retornos, ela não sabe o quanto disso vai recuperar e o quanto disso vai progredir. 

O problema da fibrose no pulmão é que ela não fica como na pele, como uma cicatriz parada para sempre. No pulmão, ela progride, porque o pulmão não é um órgão estático, ele está sempre fazendo a movimentação da respiração e esse movimento que chamamos de “strech”, de esticar, é um indutor de fibrose. Então tem vários motivos pelos quais uma fibrose no pulmão pode não ficar estável e se a gente está diante de uma fibrose progressiva, é um problema sério para o paciente. Se ele já sai do hospital com limitação e ainda tem uma doença progressiva, a solução dele é o transplante, se não for morrer. 

Eu tenho estudado muito a covid no pulmão. Sou pesquisadora da Coalizão Covid Brasil, que reúne vários hospitais de alto padrão, o Einstein, o HCor, o Sírio Libanês, o Beneficência Portuguesa, o Oswaldo Cruz, o Moinhos de Vento, em Porto Alegre, e duas redes de terapia intensiva, que é a BRICNet e a BCRI. Todas essas instituições se uniram para acelerar a investigação de tratamentos para covid. A gente tem sete estudos em andamento, estudando desde hidroxicloroquina, azitromicina, anticoagulação, um monte de drogas. Alguns estudos já terminaram e estão submetidos para publicação. Outros ainda estão em andamento. Pelo fato de estarmos participando da Coalizão, que é multicêntrica – ela coordena 80 centros no País que estão participando – a gente acaba tendo contato com gente do País todo. Então tenho colegas do Norte, de Manaus e Belém, que também já passaram pela fase crítica da covid por lá e estão mandando tomografias de tórax com imagens horríveis de fibrose e pedindo orientação de como conduzir esses pacientes no pós alta, porque eles estão saindo com o pulmão totalmente fibrosado. 

Resumo da ópera: covid e pulmão, é fato que alguns pacientes vão desenvolver fibrose. O que a gente não sabe ainda é qual a proporção disso, quantos por cento dos pacientes vão desenvolver isso, e se isso é progressivo porque, se for, vai ser um problema.

Um outro ponto da fibrose por covid é que tem a influência da ventilação mecânica. Quando o paciente fica grave, entra em insuficiência respiratória, o próprio respirador jogando pressão no pulmão pode causar uma lesão que pode induzir fibrose. Então a gente ainda está lidando com a questão do quanto dessas sequelas são consequências direta e exclusiva da covid, e o quanto é consequência da necessidade de ter recebido a ventilação mecânica.

Essa lesão causada pela ventilação mecânica se chama “vili” (ventilation induced lung injury), ou “lesão induzida no pulmão pela ventilação mecânica”. A gente sabe da vili há muito tempo, antes da covid. A dúvida é se [a lesão] é vili, se é por covid, se são as duas coisas juntas.

O que posso dizer é que tenho colegas do Norte do País relatando fibroses extensas em paciente que não foi para a ventilação mecânica, ele recebeu somente ventilação não invasiva, sugerindo então que a covid deve ter aí um papel.

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P: Essa fibrose, ela é a sequela mais grave da covid-19? Ela pode aparecer em pacientes que se recuperaram de casos leves também ou está restrita aos que saíram da UTI?

Em geral, essa sequela da fibrose é de pacientes graves. A fibrose é sequela mais grave porque é irreversível. Há casos em que o pulmão pode inflamar, por exemplo, uma pneumonia, e você pode se curar e ter o seu pulmão normal. Não fica com nenhuma sequela porque foi uma inflamação. Mas se aquilo evoluir para fibrose, o que evoluir, não volta. E além de não voltar, ela pode progredir.

P: Quando vemos na imprensa notícias como a internação da deputada Joice Hasselmann, que teve 25% do pulmão comprometido pelo coronavírus, esse ‘comprometimento’ do qual os médicos falam já é uma fibrose ou é outro tipo de dano?

R: Para se ter certeza absoluta de que é fibrose, seria preciso fazer uma biópsia em todo mundo, o que a gente não faz. Fibrose é definição de tecido. Pelo exame radiológico vemos alguns aspectos que a gente detecta que tem cara de fibrose. Você deu o exemplo da Joice. Quando a gente escuta que o paciente teve x por cento de comprometimento, eles estão falando de uma opacidade muito provavelmente inflamatória, de quando a covid está no começo. Depois de muito tempo do paciente internado é que a gente começa a ver a transformação dessa inflamação numa fibrose. É um aspecto da lesão na radiografia que faz sugerir. Quando o paciente vai de alta e a gente faz uma nova radiografia no retorno, e a imagem continua igual à anterior, isso fala muito sobre a fibrose, porque é uma situação que persiste. Se fosse uma pneumonia, já teria resolvido.

P: Ainda é cedo para saber qual proporção dos sobreviventes ao coronavírus saem da UTI com essa sequela mais grave?

R: A gente não tem ainda [esse dado], a gente está conhecendo esse número à medida que a covid vai se desenvolvimento no País. Principalmente porque tem esse fator da “vili” [lesão por conta da ventilação mecânica]. Nos lugares do Brasil onde há médicos muito bem treinados em como pilotar a ventilação mecânica, a gente vai ver menos casos com sequelas. No lugar onde os médicos não têm muita familiaridade em mexer no ventilador, a gente vai ver mais lesão. Então a gente não sabe ainda.

Nos hospitais privados a gente está vendo poucos casos, mas nos hospitais públicos, onde é um ‘salve-se quem puder’, onde não tem um intensivista, só o médico que está disponível no plantão; onde há equipamentos que não são bons, aí tem mais casos [de lesão]. No Rio de Janeiro, por exemplo, tem colegas trabalhando com ventilador de 30 anos atrás…

Como o Brasil é muito desigual e predomina o SUS, eu tenho a impressão de que a gente vai ver muito. 

P: Quer dizer: até no contexto da pós-covid, a condição socioeconômica do paciente, que define onde e como ele recebe o tratamento, também é um fator importante.

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R: Absolutamente. Um paciente desse numa família é um desmantelo econômico porque precisa mobilizar um cuidador, tem muitas consultas médicas… O que a gente vê, em geral, é um cenário super triste porque drena muito essa família. É uma família que já tinha uma condição social ruim, que cai ainda mais. Gasta muito dinheiro com produtos, remédios, fraldas, dieta, é gasto, é uma situação muito triste.

P: Você acredita que a gente vai ver no Brasil mais idosos sofrendo com sequelas porque eles são o principal grupo de risco para o coronavírus, ou serão os mais jovens os mais sequelados?

R: Eu acho que a gente precisava ver isso ainda. Porque apesar de os mais velhos ficarem mais graves, eu não sei se eles vão ser os que mais sobrevivem. Pode ser que quem aguente e sobreviva seja o mais jovem, com sequelas. Mas a gente precisa ver acontecer. É só uma hipótese minha.

P: E fora as sequelas pulmonares, têm também questões neurológicas e cardíacas.

R: Isso. Por causa da sedação, da imobilidade prolongada na UTI, tudo isso afeta o sistema nervoso periférico e também a doença grave pode afetar o sistema nervoso central e deixar o paciente, principalmente idoso, com um leve déficit cognitivo.

P: Você estava comentando que as sequelas se dividem em dois grupos, um diretamente ligado ao vírus em si e outro decorrente dos processos invasivos durante a internação em UTI.

Sim. A média de estadia hospitalar de um paciente com covid na UTI é de 20 dias, mas tem pacientes que ficam muito mais tempo. Isso é um problema sério, global. Primeiro porque o paciente fica restrito ao leito. Na fase pior para ele, em que precisa de ventilação mecânica, você precisa de sedação para conseguir programar o ventilador, se não o paciente vai querer respirar do jeito dele e, às vezes, o jeito dele pode aumentar a chance de ter a lesão do ventilador, a vili. Então o que a gente tem feito é sedar o paciente. Mas essa sedação custa caro porque paralisa completamente o paciente. Na hora em que paralisa o paciente, ele desenvolve uma fraqueza muscular que a gente chama de fraqueza muscular do doente crítico. Isso demora para melhorar. É por isso que a gente vê pacientes tendo alta, saindo de hospitais com placas de “eu venci a covid”, numa cadeira de rodas. Provavelmente esse paciente não tem a menor condição de andar e não vai ter tão cedo, por causa dessa fraqueza do doente crítico. 

Além disso, tem uma toxicidade do medicamento e do processo inflamatório que pode dar uma tetraparesia, uma toxicidade no nervo responsável pelos nossos movimentos. Às vezes o paciente nem se recupere completamente disso. Vai ficar com déficit.

Então tem consequência da sedação profunda, da desnutrição – porque o paciente entra numa inflamação muito grande, e só isso já consome muito o paciente – do sedentarismo, pois perde massa muscular.

O paciente ainda precisa de uma sonda nasoenteral porque se ele está entubado, não dá para se alimentar por boca. Acontece que se o paciente ficar muito tempo na UTI, ele não pode ficar com essa sonda muito mais tempo porque ela bloqueia o seio da fase e pode dar sinusite, risco de pneumonia. Então precisa fazer uma gastrostomia, que é um buraquinho no estômago que liga com a barriga, do lado de fora, e assim você consegue alimentar o paciente. 

Então é um paciente que fica gastrostomizado, com fraqueza muscular global e que pode, inclusive, ter o comprometimento do sistema nervoso central, pode sair meio confuso. Dependendo da idade, às vezes, não recupera completamente. 

Não é infrequente também haver falências dos rins, onde tem muito receptor de entrada do SARS-COV-2. 

Ele pode sair com necessidade de diálise, sem conseguir andar direito, com necessidade de reabilitação motora, com a gastrostomia, então precisa fazer todo um tratamento para conseguir comer pela boca. É um processo de reabilitação muito longo.

A gente imagina que nessa fase, ainda vamos ver muita morte por covid, porque é uma fase muito frágil. Se pegar uma infecção bacteriana, ele morre com muito mais facilidade do que um paciente sem nenhuma doença. Depois que passar a fase intensa da covid, a gente vai ver ainda essas mortes mais tardias. Você imagina cuidar de um paciente desse dentro de casa. Imagina em um cenário socioeconômico de limitação de recursos, numa casa com 8 pessoas, como é cuidar de um paciente desse. É uma situação extremamente complexa, ainda mais no cenário Brasil.

P: Você acredita que o SUS sofrerá um forte impacto pela demanda que será gerada por esses sobreviventes com sequelas?

R: A gente não sabe qual que vai ser essa proporção. A gente sabe que mortalidade em UTI depende muito da qualidade do sistema de saúde. Em hospital privado há menos morte por covid. Os pacientes, em geral, sobrevivem. Nos hospitais públicos, muita morte por covid. Esses que sobrevivem, precisamos ver qual o grau de comprometimento dos sistemas que falei – necessidade de diálise, necessidade de fonoterapia para reabilitar a dieta, necessidade de fisioterapia para reabilitar a parte motora – para a gente entender qual vai ser a sobrecarga no sistema de saúde.

Imagina se a gente deixa a covid correr solta, gerando muitos internados, muitos pacientes em UTI. Isso já está sendo discutido na comunidade científica: como que a gente vai absorver essa sobrecarga de pacientes pós críticos, o cuidado do paciente pós crítico. A gente não sabe qual vai ser essa carga, mas provavelmente vai existir e vai impactar, porque o sistema já trabalha com sobrecarga, principalmente o SUS. Vamos dizer então que a gente tenha uma onda de fibrose pós covid. Para onde que esses pacientes vão? Eles precisam de hospitais que tenham expertise com isso, são centros de alta complexidade. Não vai ser na UBS que o paciente vai conseguir fazer esse acompanhamento.

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R: Há casos nos Estados Unidos, China, Itália e Áustria de sobreviventes do coronavírus que ficaram com sequelas tão graves no pulmão que precisaram de transplante. Já temos algum caso assim aqui no Brasil?

R: Ainda não vi nenhuma caso. Acho que até haver esses relatos de caso [no exterior], as equipes não estavam nem considerando covid para transplante. O que acontece é que os pacientes que precisam de transplante já estão em um período longo de evolução da covid, e evoluíram mal, então provavelmente já estão numa fase em que não estão mais infectados, eles só estão lidando com as sequelas da passagem do vírus pelo corpo deles. Nós ainda estamos no começo da pandemia perto de outros países.

R: De quanto tempo é a fila do transplante de pulmão no Brasil?

P: No Brasil tem dois centros que fazem transplante de forma volumosa, o Incor do Hospital das Clínicas, em São Paulo, e o Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Eles fazem cerca de 30 transplantes por ano. Essas duas filas são independentes. Lá nos EUA, como tem mais centros transplantando, há esse caso da moça de 20 anos que conseguiu fazer mais rápido. Aqui no Brasil a fila é de dois anos. Você precisa passar por uma bateria de exames e avaliação para ver se aguentaria a operação e depois ser listado. Essa lista não é de fila única porque leva em consideração uma série de fatores, como tamanho da caixa torácica ou se o paciente precisa de um ou dois pulmões. Existe priorização? Aqui existe um grande debate. Caso a caso, às vezes as equipes conseguem a priorização, mas não sei como seria no caso da covid. Oficialmente não temos priorização, então, em tese esses casos de covid não teriam chance.

P: Você tem conhecimento de estudos em andamento sobre as sequelas do coronavírus?

R: Tem o estudo da Coalizão Covid Brasil que está focado nas sequelas a longo prazo, coordenado pelo Hospital Moinhos de Ventos. Eles vão avaliar, depois de um ano de internação de covid, como que está a capacidade de trabalho, a capacidade física, a qualidade de vida, o índice de ansiedade e depressão dos sobreviventes. Esse estudo já começou mas obviamente não tem nenhum paciente com 1 ano de covid para a gente entrevistar agora.

Como a covid é nova no mundo todo, provavelmente a gente tem [estudos internacionais em andamento], mas não tem nenhum resultado ainda. Na China, onde a covid começou primeiro, tem seis meses de pandemia. É pouco tempo. Acho que em breve a gente vai saber mais disso.

Mas acho que o que fica de mensagem é o seguinte: sequela pós-covid é algo real, frequente, vai ser uma carga que o sistema de saúde e as famílias vão precisar absorver no longo prazo. Qual a dimensão disso, a gente não sabe ainda. Essa proporção a gente vai conhecer à medida em que as coisas vão acontecendo.

P: Os pacientes que passaram pela forma mais leve ou moderada da covid precisam se preocupar com sequelas?

R: Em pacientes mais leves a sequela deve ser uma fraqueza leve nas pernas. Se ficou pouco tempo em ventilação mecânica, saiu rápido, esse paciente sai com pouca sequela. Não tem problema no rim, não precisou da gastrostomia, porque com pouco tempo de UTI, o tempo de tubo para a dieta foi suficiente. Não tem como ele não sair chumbado de uma UTI, mas sairá OK, com uma fraqueza. Em talvez dois meses, ele já está reabilitado. Isso desconsiderando as sequelas da UTI. 

Mas se for olhar só a questão da covid, ele pode sair sim com sequela permanente no pulmão, se houver a fibrose. Nesse caso, ele vai precisar de um especialista para acompanhar se essa fibrose é progressiva ou não.

Aqueles que ficaram dois meses ou mais em UTI, esses têm um calvário pela frente. 

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3 comentários

  1. Nassif: agora que os CisnesBrancos foram incorporados ao QuartelPalaciano a lona do circo pode até pegar fogo que as feras sabem quem abocanhar no assado. Nessa de “sequela da Pandemia”, por exemplo, que se lasquem os sequelados do INSS. Quem tem grana vai por Einstein, pro Sírio. Pro povão, segundo um certo Coronel, mesmo que a “mula manque” o que as Armas parecem querer é rosetar. Morre uns aqui, outros ali, mas isto já deve estar nos planos, seguindo o cronograma traçado nas AgulhasNegras (planos de mesma cor). Parece que pra Caserna essa prega foi como a fome vindo ao encontro da vontade de comer…

  2. Lockdown,Lockdown severo senão vai morrer gente demais,esqueçam empregos,empresas e vamos ter q fazer td pela internet(até sexo,pra evitar contágio)e olha q nem chegou a segunda terceira e quarta onda ainda!

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  3. Há esse aspecto que – parece-me – a ninguém está interessando: todos os dias ficamos sabendo – mesmo que subnotificados – a quantidade de novos casos, mortes e recuperados. No entanto, nunca vi qualquer notícia sobre a quantidade de pessoas que foram internadas e, delas, quantas estiveram na UTI e, depois, foram dadas por recuperadas. Do início (março) até agora, quantas diárias hospitalares e diárias de UTI foram utilizadas por conta do vírus? Pelo menos, começamos a conversar sobre as sequelas que impactará sobremaneira nossos atendimentos médicos/hospitalares. Quem poderia informar o número de internados? Pois é…

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