A cobrança de coparticipação em planos de saúde é permitida por lei, mas quando os valores exigidos são tão altos que tornam financeiramente inviável a continuidade de um tratamento, a prática passa a configurar desvantagem exagerada ao consumidor e restrição indireta ao direito à saúde, e deve ser limitada.
Foi com base nesse raciocínio que a juíza Luiza Maria Samulewski, titular da 1ª Vara da Comarca de Itapoá (SC), concedeu liminar fixando um teto para a coparticipação cobrada no tratamento de uma criança com autismo.
O paciente realiza acompanhamento contínuo com equipe multidisciplinar e é beneficiário de um plano que opera em regime de coparticipação, modelo no qual a operadora exigia do segurado o pagamento de 50% do valor de cada sessão de terapia realizada.
A família ingressou com ação judicial pleiteando tutela de urgência, argumentando que, apesar de o plano formalmente cobrir o tratamento, a forma de cobrança gerava despesas mensais que chegavam a superar em mais de cinco vezes o valor da mensalidade. Na prática, segundo a autora, o encargo funcionava como uma negativa disfarçada de cobertura.
Entendimento
Ao analisar o pedido, a magistrada reconheceu que a legislação vigente autoriza a cobrança de coparticipação nas proporções pactuadas entre as partes. Contudo, identificou que a ausência de qualquer limite mensal para essas despesas criava uma barreira desproporcional ao acesso às coberturas contratadas.
“Deve haver um equilíbrio entre a legalidade da cobrança de coparticipação e a cobrança de valores que impõem ao beneficiário uma desvantagem exagerada e inviabilizam a continuidade de seu tratamento.”
A juíza também se apoiou em precedentes do Superior Tribunal de Justiça que vedam o uso da coparticipação como mecanismo de restrição severa de acesso ao paciente. Orientada pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, determinou que a operadora limite a cobrança mensal de coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano.
Para a magistrada, esse limite respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade: não é alto a ponto de obstruir o acesso à saúde, nem baixo demais para deixar de cumprir seu papel de instrumento de equilíbrio dos custos assistenciais.
*Com informações do Conjur.
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