A grande discussão na Inglaterra entre isolamento e rastreamento do coronavirus

Embora muitas autoridades sejam mais simpáticas ao professor Ferguson, é difícil provar o contrafactual.

Do Financial Times

A batalha no coração da ciência britânica sobre o coronavírus

Resumo

O artigo mostra as críticas das modelagens estatísticas das pandemias, especialmente do Imperial College, com base nos resultados do combate à febre aftosa em 2001. O questionamento é que a modelagem teria se baseado em premissas erradas, dando como exemplo o superdimensionamento da gripe suína pela mesma instituição. O rro estaia em ignorar as informações dos que batalham na linha de frente. Mostra também as resistências contra políticas baseadas na visão única dos epidemiologistas. Apresenta a alternativa da mitigação do isolamento que consistiria, quando os níveis de contaminação já estivessem sob controle, suspender o isolamento e usar testes e rastreamento em uma “caça ao vírus”. São pré-condições que o Brasil não dispõe.

Leve em conta que o Financial Times é um porta-voz do mercado. Portanto, seus enfoques – sempre de alto nível – tem como centro de preocupação o funcionamento da economia e dos mercados.

O artigo

Na primavera de 2001, a Grã-Bretanha foi afetada por sua primeira epidemia em larga escala de febre aftosa desde o final da década de 1960.

Os criadores de gado do país ainda estavam envolvidos no bloqueio que acompanhava a Encefalopatia Espongiforme Bovina (BSE), uma doença neurológica do gado, que reduziria o consumo e as exportações de carne bovina por uma década.

Agora eles enfrentavam o risco de mais restrições na venda de animais e o possível abate em massa de seus rebanhos. Muito dependia de o governo ter superado o surto rapidamente.

Preocupado em alegrar as declarações oficiais de que a doença estava sob controle, com a implicação de que não seriam necessárias contramedidas agressivas, um funcionário sugeriu recorrer a uma nova fonte para investigar o curso da infecção.

Sir John Krebs, então presidente da Agência Britânica de Normas Alimentares, incentivou o novo consultor científico chefe do governo, David King, a recrutar epidemiologistas em três universidades – Imperial College de Londres, Cambridge e Edimburgo – para modelar a evolução da doença. Não foi a primeira vez que modelos de computador foram construídos para estudar epidemias. A inovação foi tentar fazê-lo em tempo real, a fim de orientar a resposta.

Os modeladores independentes rapidamente explodiram as premissas otimistas do governo, mostrando que o surto estava a caminho de ser muito maior e se espalhar mais rapidamente do que as autoridades esperavam. O governo aumentou sua resposta, impondo abates preventivos dentro de cordões ao redor de fazendas infectadas, e finalmente matando 6 milhões de animais.

A extensão em que a modelagem ajudou continua em disputa, com alguns cientistas afirmando que a intervenção levou a abates desnecessários. Mas a maioria dos estudos sugere que o surto terminou mais cedo, com alguns cientistas afirmando que quase 1 milhão de animais a menos foram abatidos do que se a postura mais relaxada do governo seguisse seu curso.

Essa experiência, há duas décadas, informou a maneira como o governo procura combater doenças infecciosas. No Reino Unido, um resultado foi o estabelecimento do Grupo Consultivo Científico para Emergências (Sage), um grupo de cientistas independentes e funcionários atualmente presididos pelo principal consultor científico, Patrick Vallance. Convocado periodicamente para lidar com crises específicas, vem assessorando o governo sobre a pandemia de coronavírus.

Seus defensores afirmam que esse sistema trouxe rigor às decisões governamentais que às vezes estavam ausentes no passado, principalmente ao separar a ciência da política.

Sir David aponta para um notório incidente em maio de 1990 durante a crise da BSE, quando o ministro da Agricultura, John Gummer, alimentou sua filha de quatro anos com um hambúrguer no auge das preocupações com o risco de a doença ser transmitida aos seres humanos, algo que os cientistas ainda estavam investigando. Um relatório sugerindo exatamente esse link foi publicado em 1996.

A impressão da foto era que as prioridades econômicas superavam as preocupações com a saúde. “Como sugeria o relatório oficial da crise, o ministro poderia parecer preocupado com outras coisas além da ciência, como o desejo de manter o mercado para os agricultores”, diz Sir David.

Com o surto de coronavírus, no entanto, essa separação entre aconselhamento técnico e política se tornou contenciosa. O governo é acusado de estar muito fascinado pela ciência, em particular por epidemiologistas, e de prestar atenção insuficiente a outros fatores importantes, como a economia e a ciência comportamental.

John Ashton, diretor regional da Public Health England, falou sobre o governo tratar seus epidemiologistas favoritos como “semideuses”.

Até Mark Woolhouse, professor de epidemiologia de doenças infecciosas na universidade de Edimburgo, apesar de apoiar o bloqueio, teme que atenção insuficiente tenha sido dada a outras considerações. “Sou epidemiologista e receio que a resposta seja baseada apenas na epidemiologia”, diz ele.

Grande parte da preocupação decorre do peso colocado pelos ministros em um relatório publicado em 16 de março por uma equipe de epidemiologistas do Imperial College, em Londres,  liderada por Neil Ferguson . Este documento não apenas alertou que, sem controle, o vírus poderia matar 510.000 pessoas, mas também recomendou que, mesmo com a estratégia preferida de “mitigação” do governo, mais de 250.000 morressem, e o Serviço Nacional de Saúde rapidamente se tornasse completamente oprimido.

A conclusão gritante não veio do Imperial redesenhar seu modelo. Foi o resultado da introdução de dados emergentes do progresso da pandemia na Itália, que mostrou, entre outras coisas, que muito mais pacientes do que o estimado anteriormente exigiam escassos leitos de terapia intensiva.

O professor Ferguson é um  grande nome na modelagem epidemiológica , com experiência que remonta à crise da febre aftosa. O relatório imperial enviou uma onda de choque através do sistema no Reino Unido e nos EUA, levando à introdução da atual política britânica de “distanciamento social” e supressão, com seus pesados custos econômicos e sociais para o público.

Apenas três dias antes, Sir Patrick havia dito ao país que o objetivo era “reduzir o pico [de infecção], não suprimi-lo completamente” e que essa política visava a construção de “algum tipo de imunidade de  rebanho “.

A impressão de que um modelo matemático levou a uma reviravolta do governo levou a uma torrente de atenção crítica ao professor Ferguson e sua equipe.

Alguns cientistas apontam que o modelo foi originalmente construído para uma doença diferente – a gripe. Segundo Mike Cates, professor de matemática da Universidade de Cambridge, “todos estão conscientes do fato de que foram rapidamente convertidos a partir de um propósito diferente e não foram originalmente projetados para esse tipo de vírus e esse tipo de transmissão”.

Ele agora lidera um projeto patrocinado pela Royal Society – a academia científica sênior do Reino Unido – para criar grupos de modelagem mais diversos.

Enquanto isso, um grupo rival de acadêmicos da Universidade de Oxford divulgou um artigo aparentemente contradizendo as conclusões sobre prováveis fatalidades tiradas pelo Imperial. Isso ocorreu em grande parte porque supunha que a doença já estava em circulação há mais tempo e, portanto, já havia infectado uma proporção maior da população britânica sem levar a um número substancial de mortes.

Conselho prudente

Um grupo ad hoc, Sage, é reunido para enfrentar crises específicas. Quando se trata de doenças infecciosas, o grupo peneira os dados canalizados para ele de três subcomitês. Um deles, conhecido como Nervtag, analisa a ameaça de surtos emergentes. Há outro especialista em modelagem chamado SPI-M, e um grupo comportamental, ou SPI-B.

Há sobreposição entre esses corpos. Por exemplo, o professor Ferguson está no Nervtag, no SPI-M e no próprio Sage.

Uma das preocupações sobre o Sage é que ele não divulga sua participação plena. A explicação dada é que é um elenco de especialistas em mudança que se move dependendo da tarefa a ser realizada. Mas o anonimato torna difícil saber se suas deliberações poderiam ser dominadas por qualquer constituinte científico.

Sir David teme que possa haver um custo em termos de confiança do público: “Simplesmente não consigo entender o argumento por não saber quem são os membros do Sábio.”

Membros sábios negam que seja algum tipo de camarilha do modelador. John Edmunds, professor de modelagem infecciosa da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, que faz parte do comitê, assim como Nervtag e SPI-M, diz que recebe contribuições de várias disciplinas, de virologistas a clínicos e cientistas comportamentais.

O que parece claro, porém, é que a modelagem mudou a agenda do final de fevereiro, quando a rápida disseminação do vírus se tornou aparente. Foi quando esse tipo de dado se tornou o principal foco de atenção.

“Até esse ponto, nem nos pediram para modelar a ideia de um bloqueio total”, diz o professor Edmunds. “Foi somente quando a Itália começou a parecer totalmente horrível que esse tipo de opção política se abriu de repente”.

Preocupações com a validade dos modelos não são uma característica nova das crises de saúde pública. Desde sua primeira implantação ao vivo em 2001, eles foram controversos.

Utilizados em 2001 para informar as regras nacionais sobre o abate profilático em áreas consideradas de risco de febre aftosa, os modelos enfureceram os agricultores nos distritos que acreditavam que seus animais eram saudáveis. Michael Thrusfield, especialista em doenças animais, mais tarde afirmou que a modelagem do professor Ferguson “não era adequada para o propósito” e levou à morte desnecessária de animais. Embora muitas autoridades sejam mais simpáticas ao professor Ferguson, é difícil provar o contrafactual.

Houve uma disputa semelhante após o surto de gripe suína de 2009, quando os conselhos baseados no modelo de Imperial foram tornados públicos pelos ministros. Isso descreveu um “cenário de pior caso razoável” em que poderia haver 65.000 mortes. Na prática, havia apenas 457.

Um relatório oficial posterior de Deirdre Hine, médico galês e ex-presidente da Comissão de Melhoria da Saúde, esclareceu todos os exageros, apesar do consequente gasto de 1,2 bilhão de libras em remédios contra a gripe que não eram necessários.

“Quando você tem uma fornalha na cozinha e, como possui um cobertor contra incêndio e um alarme de fumaça, os danos à cozinha são mínimos e o resto da casa é inexistente, depois você não joga fora o seu seguro ”, disse Dame Deirdre.

No entanto, ela alertou sobre Sage colocar muito peso no “ponto de vista científico acadêmico – a atividade de modelagem – com a exclusão de pontos de vista daqueles envolvidos em epidemiologia operacional”, como especialistas em saúde pública e pessoas na linha de frente clínica. Ela também instou o governo a garantir que sua resposta fosse flexível, porque as futuras pandemias não se espalhariam uniformemente, mas concentrariam-se em certos “pontos críticos”. Isso argumentou contra uma única resposta.

Um cientista que acredita que o comitê descartou o conselho de Dame Deirdre de não “vigiar” é Anthony Costello, especialista em saúde pública da University College London. Ele alega que pouca atenção foi dada às medidas de saúde pública que poderiam ter amenizado o bloqueio.

Em particular, ele argumenta que a identificação de casos e o rastreamento de contatos foram abandonados muito rapidamente em favor dos erros de distanciamento social. Isso não apenas interrompeu grande parte da economia, como também deixou o Reino Unido propenso a uma recorrência da doença sempre que forem levantadas as restrições, porque poucas podem estar imunes.

“O bloqueio ocorreu exatamente em Londres e em outros lugares onde claramente estava ficando fora de controle, mas em outros lugares você poderia ter tentado contê-lo”, diz ele.

Mesmo com a escassez de equipamentos de teste, o professor Costello argumenta que o governo poderia ter aumentado a “definição sintomática de caso” – identificando casos diagnosticáveis e rastreando com quem essas pessoas tiveram contato. O King’s College London produziu um aplicativo simples, o Covid Symptom Tracker, que auxilia no registro de diagnósticos.

Ele cita alguns trabalhos de Paul Romer, um economista americano, que modelou os resultados relativos da quarentena apenas daqueles que são testados e isolam uma fração aleatória da população, possuindo ou não o vírus. Isso mostrou que, embora o isolamento baseado em testes prendesse entre 5 e 10% da população, o isolamento aleatório precisava sequestrar mais de 50% para suprimir o vírus na mesma quantidade.

“Uma economia pode sobreviver com 10% da população isolada”, escreve Romer. “Não pode sobreviver quando 50% está isolado.”

A conclusão do professor Costello é que Sage pode ser culpado de descartar testes e rastreamentos muito rapidamente. “Estamos enfrentando essa epidemia como Robert McNamara, secretário de Defesa dos EUA na guerra do Vietnã, que coletou grandes quantidades de dados para avaliar o progresso da guerra”, diz ele. “Deveríamos ter ficado mais parecidos com o outro lado, travando uma guerra de guerrilha contra o vírus”.

Caçar o vírus

Esses debates estão ressurgindo à medida que o governo contempla estratégias de saída. Não há certeza de que uma  vacina eficaz estará disponível rapidamente . Outros tratamentos podem vir mais cedo, mas para encerrar o bloqueio na ausência deles, escolhas difíceis precisarão ser enfrentadas.

Uma é usar o distanciamento social para direcionar o vírus a níveis muito baixos e, em seguida, suspender o isolamento ao usar testes e rastreamento de contatos para jogar “caçar o vírus”. Isto não é simples. “As grandes questões são quão baixo é baixo o suficiente e quanto tempo pode levar para chegar lá”, diz Woolhouse. “Esperamos que o vírus entre na fase baixa nas próximas semanas, mas não sabemos quão rápido isso será.”

Também requer um compromisso de acelerar os testes a níveis onde essa estratégia é viável. O professor Edmunds questiona se isso pode ser feito. “Os requisitos de dados seriam enormes”, diz ele. “Seria muito difícil operacionalizar”.

O segundo é aumentar a capacidade do NHS rapidamente, usando o bloqueio para criar novas unidades de terapia intensiva. Isso pode ser acompanhado pelo levantamento parcial do bloqueio, talvez deixando os idosos e vulneráveis em isolamento, enquanto libera mais jovens para voltar ao trabalho. Mais uma vez, testes e rastreamentos consideráveis serão necessários, pois muitos permanecerão suscetíveis.

Os especialistas concordam que não haverá retorno ao normal sem tratamento eficaz. “A única saída real é esperar uma vacina”, diz Woolhouse.

A crise pode não ter terminado, mas já existem lições. Talvez o maior deles, de acordo com Sir David, seja o de reforçar a resiliência contra futuros surtos. Como consultor científico chefe entre 2000 e 2008, ele empurrou a ideia de o Reino Unido se tornar mais sério sobre a preparação para emergentes ameaças à saúde e ao meio ambiente.

“Parece que esquecemos as lições, o fato de que precisamos de redundância em relação a tudo o que não preparamos”, diz ele.

A crise atual mostra como a falta de preparação limita as opções de um país. “Quando se tratava de febre aftosa e Sars, costumávamos dizer à China como reagir, mas agora a bota está no outro pé. Os asiáticos estão na liderança e responderam bem. Fizemos mal.

 

 

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