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Do New York Times

EUA: Com a nova maioria, aqui está o que os democratas podem (e não podem) fazer na área de saúde

Por Sarah Kliff e Margot Sanger-Katz

A nova maioria dos democratas no Congresso coloca uma variedade de ideias de política de saúde ao alcance repentinamente, mesmo que grandes mudanças estruturais continuem sendo improváveis.

Uma série de ajustes para reforçar a Lei de Cuidados Acessíveis representa a melhor chance de aprovação. Os legisladores poderiam tornar os subsídios de seguro mais generosos, obter cobertura para americanos de baixa renda em estados que não expandiram o Medicaid e contestar uma ação pendente da Suprema Corte que visa anular toda a lei.

Mas reformas estruturais como o “Medicare para todos”, que moveria todos os americanos para um plano de saúde administrado pelo governo, enfrentam um caminho muito mais difícil. O mesmo aconteceria com elementos da agenda de saúde de Joe Biden, como uma opção pública, que daria aos americanos a escolha entre um novo plano público e seguro privado.

A maior parte da legislação no Congresso exige efetivamente 60 votos no Senado por causa das regras de procedimento. Mas uma manobra orçamentária chamada reconciliação pode permitir que os legisladores aprovem certos projetos com a maioria dos votos. Com Raphael Warnock e Jon Ossoff no Senado, os democratas terão votos suficientes para controlar a

No entanto, as contas de reconciliação devem seguir um conjunto de requisitos complicados conhecidos como a “Regra de Byrd“. A maneira mais simples de pensar sobre eles é que as disposições legislativas têm de ser orçamentárias para serem permitidas. Isso significa que o processo não é ideal para redigir uma reforma da saúde em grande escala, dizem os especialistas, mas pode ser a melhor ferramenta que os democratas têm para aprovar leis com sua pequena maioria.

“Os democratas têm que lidar com Robert Byrd e sua pequena regra tagarela que não desapareceu”, disse Rodney Whitlock, vice-presidente da McDermott + Consulting e ex-assessor de saúde do senador Chuck Grassley que trabalhou em projetos de reconciliação durante seu tempo no Senado.

Os legisladores frequentemente recorrem à reconciliação para aprovar políticas de saúde quando sua maioria é escassa. Os democratas o usaram em 2010 para aprovar os ajustes finais no Affordable Care Act, depois de perder a maioria absoluta. Os republicanos usaram-no em um esforço fracassado para revogar a lei de saúde em 2017 e em uma tentativa bem-sucedida no final do mesmo ano de fazer alterações no código tributário.

Existem seis áreas da política de saúde nas quais assessores do Congresso e especialistas em política de saúde podem ver os democratas concentrando seus esforços neste ano. Espera-se que reformas de políticas menores sejam mais fáceis, tanto jurídica quanto politicamente, enquanto políticas mais ambiciosas podem não se encaixar facilmente nas regras estritas de reconciliação – ou nas preferências políticas de um número suficiente de legisladores democratas.

Expansões do Affordable Care Act

É mais provável que o Congresso aja em um conjunto de mudanças destinadas a expandir a Lei de Cuidados Acessíveis e tornar a cobertura de saúde menos cara para aqueles que compram seus próprios planos. Uma das prioridades é aumentar o teto de renda de quem recebe subsídios, ampliando o número de pessoas habilitadas para receber ajuda. Outra é reescrever fórmulas para atrelar o tamanho do subsídio a um plano de saúde mais generoso, uma forma de aumentar o valor da assistência.

Os democratas na Câmara aprovaram tais políticas no ano passado, que o Senado controlado pelos republicanos não aceitou.

Como essas mudanças são em grande parte orçamentárias – focadas no tamanho de certos créditos fiscais – a maioria dos especialistas concorda que elas seriam um alvo fácil de reconciliação e podem precisar apenas de uma maioria simples para se tornarem lei.

Os legisladores democratas também podem estar ansiosos para proteger a ACA de outra forma, aprovando uma legislação que neutralizaria o Texas versus Califórnia, o desafio pendente da Suprema Corte que argumenta que toda a ACA é inconstitucional.

Esse processo surgiu por causa de uma legislação que um Congresso controlado pelos republicanos aprovou em 2017, reduzindo a pena por não pagar seguro saúde para zero dólares. Os democratas poderiam usar a reconciliação para reverter essas mudanças, embora provavelmente restabelecessem apenas uma taxa nominal por não ter seguro.

Fechando a lacuna do Medicaid

Nos 12 estados que não participam da expansão do Medicaid da lei de saúde, milhões de americanos de baixa renda ficam sem opções de cobertura acessíveis. Muitos democratas estão ansiosos para mudar isso, mas até agora foram frustrados pelas decisões dos estados de recusar o programa.

Em seu plano de campanha, o presidente eleito Biden propôs corrigir esse problema, permitindo que esses pacientes se inscrevessem em um novo plano de saúde pública. Esse tipo de política pode ser muito complexo para passar pela reconciliação, mas opções de política mais simples também podem resolver o problema. Uma opção que foi lançada é estender os créditos fiscais do Affordable Care Act para essa população – eles não conseguiriam se inscrever no Medicaid, mas teriam acesso a um plano privado altamente subsidiado no mercado de leis de saúde.

O Congresso também poderia buscar políticas que encorajassem mais estados a expandir o Medicaid. O recente projeto da Câmara ofereceu o pagamento de toda a conta dos três primeiros anos de expansão do Medicaid, se os estados assim o desejarem.

Reduzindo os preços dos medicamentos

Outro grande projeto de lei recente de saúde da Casa Democrata foi um esforço para reduzir os preços de certos medicamentos caros. Reduzir os preços dos medicamentos tem sido uma prioridade da política democrata por muitos anos e que Biden endossa, pelo menos em geral. O presidente Trump também defendeu a legislação sobre os preços dos medicamentos, assim como Grassley, mas muitos legisladores republicanos não gostam das propostas, e o atual líder da maioria no Senado, Mitch McConnell, nunca permitiu que tal projeto fosse aprovado.

Os especialistas pensaram que certos controles de preços de medicamentos poderiam ser possíveis com a reconciliação, uma vez que têm efeitos orçamentários claros. Mas a política de aprovação pode ser difícil com estreita maioria na Câmara e no Senado e uma forte oposição da indústria farmacêutica.

Uma opção pública

O presidente eleito Biden incluiu uma opção de seguro saúde público, disponível para todos os americanos, em sua plataforma de campanha para 2020. A pequena maioria no Senado, no entanto, pode dificultar o avanço desse tipo de plano.

Mesmo que houvesse apoio unânime entre os senadores democratas, a opção pública não é uma política que se encaixa perfeitamente nas rígidas regras de reconciliação. Especialistas em procedimentos do Congresso dizem que seria necessário incluir políticas não orçamentárias, como a definição de um pacote de benefícios, que exigiria um processo legislativo mais convencional.

E a unanimidade entre 50 senadores democratas pode ser um grande desafio político em qualquer caso. Quando o Congresso debateu a opção pública pela última vez em 2010, ele dividiu o caucus democrata e não conseguiu obter apoio suficiente para ser aprovado.

“A forma como a opção pública economiza dinheiro é pagando menos aos fornecedores”, disse Cynthia Cox, vice-presidente da Fundação da Família Kaiser. “No momento, os provedores são um grupo bastante favorável à pandemia. Acho que haveria muita oposição de hospitais e médicos.”

Medicare para todos

Um Medicare para todos os planos de saúde, há muito defendido pelo senador Bernie Sanders, acabaria com o seguro saúde privado e colocaria todos os americanos em um generoso plano de seguro administrado pelo governo. Os candidatos democratas às primárias se dividiram quanto a essa política, com o presidente eleito Biden se opondo a tal abordagem.

Existem versões do Medicare para todos que podem funcionar dentro dos limites do processo de reconciliação, como uma simples expansão do programa atual do Medicare para cobrir americanos com menos de 65 anos. Mas a política mais detalhada que Sanders e seus co-patrocinadores imaginam pode ser mais difícil de defender como orçamentário.

O maior obstáculo a tal plano é mais provavelmente político do que processual. Atualmente, a maioria dos democratas da Câmara apóia o Medicare para todos, mas isso não seria votos suficientes para aprovar tal projeto. Uma parcela ainda menor de senadores apóia o plano.

“É certamente um caminho íngreme, íngreme e rochoso que eles provavelmente não podem escalar, e isso presumindo que 50 democratas queiram calçar suas botas”, disse Sarah Binder, professora de ciência política da George Washington University.