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Cenários para a evolução do Covid-19 no Brasil: sem testes e quarentena respeitada, sequer conseguiremos contabilizar as vítimas
por Sérgio Roberto Guedes Reis
Há 15 dias, apresentei uma projeção do número de casos e de óbitos do COVID-19 para o Brasil. A técnica que usei, baseada na estimativa de casos existentes no passado pelo número de óbitos confirmados foi bem explicada pelo professor Fernando Reinach recentemente neste podcast (https://piaui.folha.uol.com.br/ra…/luz-no-fim-da-quarentena/). A previsão pra 11 de Abril foi de 19,8 mil casos (tivemos 20,9 mil) e de 580 óbitos (tivemos 1.175). Em estatística, costuma-se dizer que os modelos são tão bons quanto as premissas que os sustentam. Então o fato de o prognóstico de casos ter sido preciso poderia ser um indício de que podemos continuar a adotá-lo pra calcularmos o que ocorrerá daqui a algumas semanas. Mas se o interesse for realmente o de saber quantas pessoas efetivamente ficarão doentes e quantas virão a morrer, então essa estratégia é muito limitada.
Por quê? Porque o fator determinante pra que tenhamos alguma ideia do número de infectados é a quantidade de testes feitos. Desde o último dia 3 de Abril, o Wordometers (https://www.worldometers.info/coronavirus/) passou a disponibilizar a quantidade de testes feitos por país. Os dados não são totalmente confiáveis, não há dados pra todos os países (cerca de 155 dos 200 países listados apresentaram algum dado) e a atualização é precária. Mas afora essas imprecisões, os dados são úteis pra entendermos o padrão que mencionei no começo deste parágrafo.
O que a figura 1 mostra é que mais de 3/4 da variação na taxa de casos registrados de COVID-19 pode ser explicada pela taxa de testes feitos (a normalização é feita por milhão de habitantes pra viabilizar a comparação). E a posição do Brasil, destacado no gráfico, é reveladora: não há nenhum país que tenha testado menos do que nós e que tenha mais casos.
Também a correlação entre casos e mortes por COVID-19 é bastante elevada: a variação na taxa de contaminados é associada a quase 80% da variação da taxa de mortes. Há 3 países com menos casos por milhão e maior taxa de mortes do que o Brasil: Argélia, Trinidad y Tobago e Guiana. Respectivamente, a taxa de mortalidade desses países (mortes/casos) é de 14,5%, 7,3% e 16,21%.
Já a correlação entre testes e mortes é inferior a 40%. Não é baixa, mas é significativamente inferior às demais. Apenas Argélia e Guiana apresentam índice de mortalidade maior a partir de uma taxa de testes inferior à do Brasil. Mas por que a correlação entre testes e mortes é mais baixa? Uma hipótese importante é a de que dentre os países que mais testaram estão aqueles que foram mais eficazes em identificar e tratar adequadamente dos casos e, simultaneamente, em implementar medidas de distanciamento social.
Quando olhamos os dados sobre testagem em detalhe, notamos que apenas países/regiões muito pequenos, como Islândia ou Ilhas Faroe conseguiram testar 10% da população. O interessante é que embora tenham entre 40-50 vezes mais casos por milhão de habitante do que o Brasil, tiveram poucas vítimas (nenhuma, no caso das Ilhas Faroe) até agora. Na prática, esse exemplo (que pode ser expandido pra diversos outros países) indica que 1) há muitos indivíduos contaminados, mas assintomáticos; 2) o índice de mortalidade geral da doença é menor, quanto mais casos forem identificados; 3) países como o Brasil estão testando apenas os casos graves; 4) a subnotificação das ocorrências cria um problema enorme pra gestão da crise, na medida em que passa a impressão de que a situação se encontra razoavelmente sob controle; 5) sem controle, na verdade a mortalidade cresce consideravelmente, não só porque muito mais pessoas se infectam, mas também porque os hospitais passam a não dar mais conta do fluxo de pacientes. O melhor exemplo desse cenário não é nem Bergamo, na Itália, e sim Guayaquil, no Equador: enquanto o número diário de mortos reportado pelo governo é de algo como 20-30 indivíduos, o número real é pelo menos dez vezes superior. As vítimas se acumulam nas ruas, nas portas dos hospitais, em ginásios esportivos e em necrotérios. E sequer há testes para confirmar se cada uma das vítimas pereceu em face do vírus, e portanto muitas delas não entrarão na contabilidade oficial de óbitos.
E qual o problema dessa falsa impressão? Ela faz acreditar que os níveis de isolamento social vigente no Brasil são adequados, ou até mesmo exagerados. É o que já parece ocorrer no Brasil, ao notarmos a reabertura dos comércios nas pequenas e médias cidades e o aumento substancial, em todos os Estados, do percentual de pessoas que não fica em casa (de 30% pra 55%, no caso de São Paulo).
Tudo isso significa que o Brasil corre o risco de ser apresentar o conjunto de condições ideal pra tempestade perfeita do COVID-19: 1) uma liderança presidencial que minimiza o problema, promete soluções milagrosas para os (potenciais) pacientes, incentiva o retorno a uma “vida normal” e toma poucas medidas para prover auxílio a quem fica em casa; 2) uma estrutura social terrivelmente desigual, que torna o cumprimento da quarentena física e economicamente inviável pra dezenas milhões de brasileiros que vivem em habitações precárias e trabalham na informalidade; 3) um sistema de saúde ainda pouco presente no território, seja em termos de estrutura física, seja em disponibilidade de recursos humanos.
É provável que nenhum modelo dê conta desse conjunto de fatores pra tentar projetar a evolução de uma doença. De todo modo, as simulações, mesmo que imprecisas, podem nos ajudar a realizar comparações de cenários de contágio em um mesmo contexto, de forma contribuir pra que entendamos quais as implicações de se seguir um caminho ou outro.
Há cerca de uma semana, o Nate Silver (fundador do “538”, o principal site de previsões eleitorais e esportivas dos EUA) publicou uma planilha pra tentar explicar a importância de se olhar pro índice de disseminação da doença e pra quantidade de testes sendo realizados pra se entender o que é que realmente está acontecendo em um dado contexto (https://fivethirtyeight.com/…/coronavirus-case-counts-are-…/). O ponto dele é justamente o de que olhar pro número de casos (e, eu adiciono, pro número de mortes) pouco faz sentido. Como eu tentei mostrar acima, o grande preditor do número de casos e mortes registrados é o número de testes feitos. E qualquer análise precisa levar em conta esse fator.
Dois dos fatores básicos que Silver utiliza na planilha são o índice de contágio, R0, e o número de testes feitos por geração (cada geração tem a duração de 5 dias). Diversas pesquisas apontam pra um R0 entre 2,5 e 3, o que significa que cada indivíduo, numa situação sem restrições, contamina em média até 3 pessoas.
Construí, então, 5 cenários pro futuro do COVID-19 no Brasil, tendo 31/7/2020 como o horizonte de análise (posso compartilhar a planilha com quem se interessar). Busquei recriar, a partir do ajuste dos parâmetros, a situação atual do Brasil (07 de Abril, última data em que tivemos atualização do número total de testes feitos). Tive de usar um R0 de 3, o que significa que o grau de contágio da doença foi extremamente elevado nesses primeiros meses. Pra cada um desses 5 cenários, construí 2 possibilidades de evolução da quantidade de testes feitos: 1) Mais próxima do que provavelmente ocorrerá, partimos de mil testes por geração, com crescimento de 25% por geração, até o limite de 150 mil testes por geração; 2) Numa possibilidade mais otimista, sugiro crescimento de 30% por geração, até um total de 1 milhão de testes por geração. Para que tenham uma ideia, notícia de 12 de Abril (https://www1.folha.uol.com.br/…/ministerio-preve-aumentar-t…) sugere que o governo está prometendo fazer 50 mil testes ao dia (sem dizer quando), enquanto outra (https://www.cnnbrasil.com.br/…/brasil-realizou-63-mil-teste…) aponta para a meta de 3 milhões de exames feitos em 180 dias. A título de comparação, os EUA realizaram cerca de 2 milhões de testes apenas na última semana. Ainda assim, ainda não testaram nem 1% da população.
Ainda que não trate em detalhes das premissas que adotei, preciso sintetizar cada cenário antes de ir direto aos resultados:
1) Situação atual: representa a quarentena semi-cumprida que estamos observando, com a abertura de alguns serviços não-essenciais. R0 de 1,6.
2) Quarentena respeitada: implementação, a partir de 13 de Abril, daquilo que deveria ter sido a quarentena aprovada em vários Estados, como São Paulo, no final de Março: apenas supermercados e restaurantes para delivery abertos, e com controle rígido do número de clientes. Todos os demais serviços permanecem fechados. R0 de 1,1.
3) Lockdown rígido: o modelo de Wuhan/Lombardia/NY (que são diferentes na rigidez do controle da movimentação das pessoas, mas não nas premissas: não pode sair de casa, e se tiver de sair poderá fazê-lo em condições específicas, atendendo a vários pré-requisitos). R0 de 0,7.
4) Quarentena ‘vertical’: também poderia ser chamada de cenário Osmar Terra/Jair Bolsonaro. Os serviços são reabertos, incluindo-se empresas, escolas e o comércio em geral. Idosos e populações mais vulneráveis à doença ficam em casa. R0 de 2,2.
5) Volta ao ‘normal’: é um cenário na verdade impossível, mas útil pra entendermos o tamanho do problema que enfrentamos. Aqui tudo funciona como se não houvesse pandemia, inclusive eventos de larga escala. Não há máscaras ou luvas. R0 de 3,0.
Em todos os cenários, admite-se que 60% dos contaminados são assintomáticos, 20% apresentam sintomas moderados, e 20% sofrem mais gravemente com a doença (não necessariamente demandam UTI, mas quase certamente intervenção médica contínua). A taxa de mortalidade se restringe a 10% dos mais gravemente atingidos – para que tenham uma ideia, se restringíssemos o cálculo, para o Brasil, das mortes “por geração” (com relação aos casos documentados), chegaríamos a 30% de mortalidade (!); nos EUA, a mortalidade varia entre 12% e 20% nessa especificação (então a taxa de mortalidade que assumimos para o Brasil é conservadora.
A seguir, mostro o que ocorre com o número de casos positivos reportados (figura 4), de contaminados “graves” (figura 5), do total de mortes captadas por testes (figura 6), e do total de mortes que efetivamente ocorreram (figura 7). Aqui, antecipo um dos grandes achados do modelo: em um contexto de alta restrição na quantidade de testes feitos, o índice de subnotificação de casos positivos e mortes aumenta consideravelmente, na medida em que a explosão da epidemia ocorre em um ritmo muito maior do que o do crescimento de testes realizados.
Assim como ocorreu nos EUA a partir da segunda semana de Março, no Brasil ocorrerá um crescimento significativo do número de casos reportados. O único cenário em que isso não ocorre é no Lockdown rígido – ainda assim, teríamos quase 120 mil casos reportados nessa hipótese. A continuação da “situação atual” é o cenário no qual teríamos mais casos reportados até o fim de Julho: quase 1,3 milhão. Seriam 50 mil casos a mais do que caso a quarentena fosse respeitada. Na quarentena “vertical” e na “volta ao normal”, teríamos relativamente muito menos casos: respectivamente 760 mil e 460 mil. Intrigante.
Quando olhamos para a figura 5, entendemos melhor o que ocorre: o número real de contaminados (hoje, de acordo com o modelo inicial, em cerca de 200 mil) explode de forma absolutamente descontrolada entre o final de Abril e meados do mês de Maio nos cenários de quarentena “vertical” e volta ao “normal”, alcançando quase 29 milhões de pessoas no primeiro cenário, e mais de 34 milhões no segundo. Na prática, a expressiva maioria da população brasileira se contaminaria pelo vírus até o final do próximo mês. Isso geraria, na visão de alguns especialistas, a chamada “imunidade de rebanho”. Essa é avaliação ainda precipitada, visto que não sabemos se quem se contamina e se recupera se torna efetivamente imune (https://sciam.uol.com.br/surgimento-da-imunidade-vai-signi…/). De todo modo, com a (quase) livre circulação do vírus, dezenas de milhões de brasileiros se contaminariam. Mas como teríamos no máximo 150 mil testes feitos a cada 5 dias e, a cada 2 semanas, os contaminados ou morrem, ou se recuperam, então os testes realizados jamais captariam o que estaria ocorrendo. A subnotificação de casos nos outros cenários (em especial no cenário “situação atual” e no “quarentena respeitada” também seria considerável, mas muito menos significativa. E enquanto no primeiro teríamos 20 milhões de doentes, no segundo alcançaríamos 6 milhões. 14 milhões de doentes a menos, em um intervalo de 100 dias, causado pela diferença entre o que está ocorrendo agora, Brasil afora, e o que ocorreu no primeiro dia da quarentena (por volta de 20 de Março).
A mesma situação em termos de subnotificação – e de manutenção da ilusória crença de que a doença não é tão grave e não requer tantas restrições – pode ser notada a partir da comparação entre o número de mortes reportadas (figura 6) e de mortes que efetivamente teriam ocorrido (figura 7). Na quarentena respeitada e na situação atual observaríamos a maior quantidade de mortes reportadas, respectivamente 96 mil e 118 mil, enquanto na quarentena “vertical” e na volta ao “normal” o número oficial seria, respectivamente, 70 mil e de 43 mil. Ainda assim seriam, diante dos números atuais, índices bastante elevados de mortalidade. Mas se pensarmos que países como os EUA poderão ter mais de 200 mil vítimas até lá, certamente comparações “favoráveis” ao Brasil serão feitas.
Protocolos da Organização Mundial da Saúde e de outras organizações têm recomendado a não realização de exames de óbito em indivíduos suspeitos de terem contraído a doença. Ao mesmo tempo, já há um enorme backlog de exames de pessoas que morreram antes de o resultado de seus testes terem sido publicados (levando-se esse e outros fatores em conta, estima-se que já haja cerca de 2 mil mortos no Brasil – https://noticias.uol.com.br/…/brasil-ja-pode-ter-cerca-de-2…). Há ainda problemas de comunicação entre as secretarias municipais e estaduais de Saúde e o governo federal, gerando atualmente assimetrias de 50% no número oficial de óbitos (https://noticias.uol.com.br/…/covid-19-declaracoes-de-obito…).
Quando analisamos a figura 7, entendemos como esses problemas poderão se tornar ainda muito maiores. Se no “impossível” cenário “volta ao normal” teríamos 800 mil mortos em pouco tempo, na “quarentena vertical” (talvez comandada por Osmar Terra?) chegaríamos a 660 mil vítimas fatais (números 15 a 20 vezes superiores à contagem oficial). Na situação atual, 468 mil brasileiros morreriam de COVID, e na quarentena respeitada, 142 mil. Finalmente, no lockdown rígido, “apenas” 28 mil fatalidades ocorreriam. Ainda dá tempo de se evitar uma catástrofe sem precedentes na história brasileira.
A tabela 1 compara os resultados apresentados nas figuras anteriores com uma situação na qual teríamos mais testes à disposição. Nessa condição, teríamos ao final de Julho cerca de 13 milhões de testes feitos, ou 60 mil por milhão de habitantes (aproximadamente a taxa atual dos Emirados Árabes). Nota-se claramente que a subnotificação diminui bastante em todos os cenários, mas permanece ainda bastante baixa naqueles que resultarão, na verdade, em mais vítimas do COVID-19. De todo modo, o número de fatalidades em quaisquer desses cenários é inaceitável, sabendo-se que poderíamos ter agido antes e contido a doença antes de ela já ter alcançado tanta gente. E não estão incluídas aí as mortes que ocorreriam por doenças tratáveis que não puderam ser diagnosticadas e/ou controladas pelo fato de termos sistemas de saúde em colapso, para além de outros tipos de fatalidades (violência doméstica, p.ex.).
Ao fazer e refazer os cálculos e não cansar de me impressionar com os números e a violência da sua potencial dimensão nas vidas de tantas pessoas, o desejo de estar errado se tornou cada vez maior. Infelizmente, não encontrei fios de esperança nos dados que analisei ou ângulos de abordagem que pudessem rever as interpretações feitas ou permitissem encontrar fatores que desmobilizassem as narrativas trazidas por cada cenário. Ainda que os resultados caiam pra fora dos intervalos de confiança (que não inseri por economia), é difícil imaginar que sejam dramaticamente diferentes dos valores que apresentei: não há conforto em se imaginar 300 mil, e não 500 mil mortes.
Encerro com a passagem que sempre me vem à cabeça enquanto leio, penso e escrevo sobre a pandemia.
“Há um quadro de Klee que se chama Angelus Novus. Representa um anjo que parece querer afastar-se de algo que ele encara fixamente. Seus olhos estão escancarados, sua boca dilatada, suas asas abertas. O anjo da história deve ter esse aspecto. Seu rosto está dirigido para o passado. Onde nós vemos uma cadeia de acontecimentos, ele vê uma catástrofe única, que acumula incansavelmente ruína sobre ruína e as dispersa a nossos pés. Ele gostaria de deter-se para acordar os mortos e juntar os fragmentos. Mas uma tempestade sopra do paraíso e prende-se em suas asas com tanta força que ele não pode mais fechá-las. Essa tempestade o impele irresistivelmente para o futuro, ao qual ele vira as costas, enquanto o amontoado de ruínas cresce até o céu. Essa tempestade é o que chamamos progresso”.
W. Benjamin. Teses sobre o Conceito de História (Tese IX), 1940.
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Nassif: mas essa é a estratégia elucubrada na AgulhasNegras. Na prática, a QuerênciaDeCruzAlta e os babões da PraiaVermelha agitam os quarteis sulistas e os batepaus militares e civis do sudeste e nordeste. Corruptos e safados do Judiciário e do Congresso tão nem aí pra bagaça. No governo, Bananinha, elevado a MinistroDosMinistros, se encarrega do Fakenews, contra tudo e contra todos. Queiros faz arrecadação junto as Milícias. A grande mídia tem a incumbência de morder e soprar, conforme as boladas que lhes são liberadas. Os VangélicosDeCaifás ficam negociando alcoolgel e outras bugigangas ungidas por cada uma de suas seitas. Os aposentados (até 3 salários mínimos), juntamente com pobres de esquerda e negros (de até 4,5 arrobas), morrem e alivia GueGué e sua sanha econômica de salvar Mercado e Bancos. Aí está Pindorama, cria e obra dos VerdeSauvas…
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